一、患方诉称

2022年2月20日患者王某因“头晕3天”到x医院就诊，头颅核磁ＭＲＡ检查报告：脑动脉硬化改变，右侧Ｍ1段中-重度狭窄，左侧Ｍ1段、左侧Ａ1段、右侧Ｐ1及Ｐ3段多发狭窄，右侧胚胎型大脑后动脉。门诊以“脑梗死”为诊断收入神经内科住院治疗。

入院诊断：脑梗死、脑血管狭窄。经头颈联合ＣＴＡ检查、脑血管造影检查后，于2022年3月3日在全身麻醉下行“经皮超选择性动脉造影术＋经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术＋经皮穿刺脑血管腔内支架植入术”介入手术。术后2小时余患者出现严重意识障碍，陷入昏迷。

合并左侧肢体全瘫，急查头颅ＣＴ提示大量脑出血、脑疝形成，遂转入神经外科监护室。医生一方面建议急诊行开颅手术抢救治疗，一方面强调手术风险很大，术中止血困难导致不能顺利完成手术的情况出现的可能性很大。患者亲属经权衡考虑后决定放弃手术，至县医院维持治疗仅一天后亡故。

二、患方观点

x医院在收治患者王某并行脑血管介入手术的诊疗过程中，存在术前准备和风险评估不足、术中操作违规失当、术后观察处置不力、延误救治等诊疗过错，同时存在对患者病情及相应诊疗风险告知不充分的情形。

正是基于x医院的上述过错，才导致了患者王某术后大量脑出血并脑疝形成，终就治无效而死亡，诉请判令x医院赔偿470048.11元。

三、被告x医院辩称

1、本案患者王某入院时完全具备手术指征。鉴定参照2015年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》早已经被新的2018年《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》所替代。

鉴定报告中对于替代治疗方案的告知方面存在不足的观点是错误的，本案患者病情持续多年，也到过其他医院进行就诊，再次到答辩人处就诊并签署手术知情同意书，充分说明了药物治疗已经无效，只有通过手术治疗，同时对于相关手术的风险应当明知。

2、患者在x大学x附属医院脑血管造影：左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉狭窄，狭窄率约70%，2019年4月24日给予介入治疗.术中见左侧颈内动脉Ｃ7闭塞,至左侧大脑中Ｍ1以远造影见远端血管通畅，闭塞段通畅，该段呈囊性改变，考虑夹层动脉瘤可能性大。

我科造影显示患者无左侧大脑中动脉夹层动脉瘤表现，考虑患者夹层动脉瘤可能已经自愈，或者原本就不存在夹层动脉瘤。而且我院所施手术是针对右侧血管，与鉴定材料中所提及的夹层动脉瘤无关联。

专家鉴定如果不以新的血管状况而以既往血管状况作参考，既往问题可能随着时间推移发生变化甚至消失，这样鉴定显然不妥；如果鉴定专家把既往左侧血管问题硬板到右侧，或根本就没有辨别清楚左右，鉴定结果就更值得存疑。

3、针对术后复查ＣＴ显示颅内高密度影，送检材料未见相关处理的观点也没有事实依据。患者术后常规即刻（12：15）陪同患者复查ＣＴ显示：颅内高密度影，造影剂外渗？蛛网膜下出血？患者术中应用造影剂，手术未见血管损伤，术后复查未见颅内血肿。

4、鉴定报告认为：“x医院对患者既往手术情况未能详细了解，尤其是患者病变血管曾存在疑似夹层动脉瘤的情形未能知晓，增加了介入治疗的风险;对于患者术后出现的颅内异常增高密度影关注不足。”不应该是次要~同等，因为没有其他变量来引起同等变化到主要。

四、鉴定意见

1、x医院在治疗方案的沟通方面存在一定不足；对于患者既往手术情况未能详细了解，尤其是患者病变血管曾存在疑似夹层动脉瘤的情形未能知晓，增加了介入治疗的风险；对于患者术后出现的颅内异常增高密度影关注不足，患者出现脑出血，继而出现脑疝，终治疗无效死亡，故医疗的诊疗行为存在过错。

2、患者颅内血管病变客观存在，既往曾因狭窄进行介入干预治疗，此次再次出现狭窄，临床治疗风险较大；即便选择保守治疗，亦具有发生脑血管不良事件的风险。

3、该病例未行尸检。

4、x医院过错原因力程度介于次要~同等原因。

七、法院判决

2023年5月10日判决，x市x医院承担40%的责任，赔偿共计366034.94元。

【司法裁判案例】