自2014年《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》发布以来，中华医学会呼吸病学分会首次经充分评估，结合胸腔积液诊断领域最新的研究成果，经多次会议讨论和修订，最终于2022年11月发布了《胸腔积液诊断的中国专家共识》。我们将其中关于恶性胸腔积液的推荐意见进行了整理，分享给广大患者。

胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断一直都非常具有挑战性。

在胸腔积液和（或）胸膜组织中查见恶性细胞是确诊恶性胸腔积液的金标准。两次或多次送检胸腔积液细胞病理学可提高恶性疾病诊断阳性率，且一次的送检积液量推荐>75mL。若胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。

对非小细胞肺癌合并恶性胸腔积液，可采用恶性胸腔积液细胞块或恶性胸腔积液上清液行肿瘤基因检测。胸腔积液细胞病理学诊断间皮瘤敏感度非常低（6.0%），对腺癌敏感度高（79.0%）。

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胸腔积液的评估

不同病因和积液量所致的临床症状具有差异性。

X线胸片可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感性与积液量、是否存在包裹或粘连有关。X线胸片一般能检测到200mL以上的胸腔积液。

胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，可发现少量胸腔积液与胸膜是否增厚。

胸腔超声可检查识别仅3~5mL的液体，而对于>100mL的胸腔积液，超声检查的敏感度可达100.0%。

胸部CT还能显示肺内、胸膜、膈肌、肺门、纵隔等部位病变，有助于病因诊断。

因此共识推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。

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胸腔积液的检测

除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。

因超声定位能降低操作风险，共识推荐在超声引导下行胸腔穿刺。

恶性胸腔积液外观可表现为：浆液性、淡血性、血性、乳糜性（浑浊）。

诊断性胸腔积液穿刺术建议检测：总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、细胞分类计数和细胞病理。

恶性胸腔积液中的乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，当LDH>1500U/L时，预示着恶性程度较高和预后较差。

恶性胸腔积液淋巴细胞占比通常>50%。

肺腺癌相关恶性胸腔积液中癌胚抗原（CEA）的诊断敏感度和特异度最高；小细胞肺癌伴恶性胸腔积液中神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）明显升高。

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胸腔积液的影像诊断

超声对鉴别良恶性胸腔积液价值有限，超声组织弹性成像对鉴别良恶性胸腔积液优于传统超声。

增强CT对恶性胸腔积液的诊断具有较高的临床价值。

CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚>1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，但有1/3的恶性胸腔积液患者的胸部CT不具有恶性肿瘤特征。

如果患者对增强CT造影剂过敏，MRI是可选检查，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT。

PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊。

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胸腔积液的侵入检查

针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检能提升恶性胸腔积液诊断敏感性。

若仍未明确病因，建议行胸腔镜检查，胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。

胸腔镜下胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率。

对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查。

参考文献：

中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）. 胸腔积液诊断的中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1080-1096. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220511-00403.

徐竞男

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科