随着免疫检查点抑制剂（免疫治疗）在抗肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗已经成为恶性肿瘤治疗的新希望，越来越多的患者从中获益，但是和化疗药、靶向药一样，PD-1/PD-L1免疫治疗药也存在各种不良反应。根据统计，有2/3的患者会出现不同的免疫相关毒性，其中最常见的就是皮肤毒性。

免疫相关皮肤毒性主要的表现为：皮肤瘙痒、斑丘疹、白癜风、湿疹、苔癣样皮肤损害、脂溢性角化症、毛囊炎、新出现的皮肤痣等。皮疹、瘙痒的发生率为 28～37%，白癜风的发生率为 9～11%。还有一些不常见的皮肤不良反应，比如恶化型牛皮癣，剥脱性皮炎，大疱性多形性红斑等。甚者如 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮松解坏死症等可危及生命。

免疫相关皮肤毒性一般是出现比较早的，大部分在治疗的前几天或者前几周，也有延迟出现的。大多数反应比较轻，严重的不良反应非常罕见。免疫治疗药物种类、暴露时间、给药剂量以及个别患者的具体特征等决定了免疫相关不良反应的发生率、严重程度。其中，患者的具体特征（体质）是中医干预的绝佳切入点，通过中医手段改变患者体质不仅能够降低皮肤毒性的发生率，而且能够降低毒性的严重程度，并为临床治疗提供思路。

那么中医如何认识不同的皮肤毒性表现？如何提前预防和减轻皮肤不良反应？黄金昶主任通过对药物各种不良反应、用药后患者不同脏器表现等，提出免疫检测点抑制剂的中医属性为“凉燥”之品，外寒内热、元气不足的患者发生率较高，而且表现偏重，患者不同体质下，免疫相关的皮肤反应同样不尽相同，主张以小续命汤为基本方，结合患者体质加减用药。

斑丘疹是介入斑疹和丘疹之间稍微隆起的破损，且多为红色或者暗红色皮损， 全身均可分布。凉燥之性的免疫药容易郁闭肌表，卫阳不得宣散，而肺合皮毛，挟之内热，因此容易形成突出皮肤、红色或者暗红色的皮肤表现，因此斑丘疹是皮肤毒性最常见、最早发生的表现。

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瘙痒多与皮疹伴随出现，寒凉闭表伤肺，在表的卫阳失于布散，形成郁热，与湿邪、风邪等交织，导致腠理经络淤堵，肌肤失于濡养，产生瘙痒的症状表现。

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水疱为高出皮肤表面、局限、隆起、含有液体的皮肤腔隙性损害，甚者能够连成一片，常见于湿气、水饮较重的患者。

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湿疹多是在红斑的基础上有小的丘疹、丘疱疹、水疱， 迁延不愈形成脱屑、皮肤变硬等表现，此多为湿热淤滞 肌表日久出现阴虚的表现。

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白癜风以皮肤色素脱失发白为主，多由四肢向躯干发展，多经历斑丘、瘙痒等过程，常见于肺肾亏虚、瘀血阻络的患者。

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皮肤痣为异常毛细血管增生，是一种皮肤的血管瘤，常见于卡瑞利珠单抗，研究发现其能与VEGFR2弱结合，进而活化血管内皮细胞，中医角度分析，卡瑞利珠能够引起血热、血瘀的症状表现。

小续命汤方出自《备急千金要方》，原方是用来治疗中风的，然而通过对小续命汤方证的分析，正对免疫相关性副反应的外寒内热、元气不足的核心病机。麻黄、桂枝、杏仁、生姜，有麻黄汤之意，解表散寒，宣肺；防风、防己疏风利湿固表，白芍、川芎，均入血分，取四物之意，行气利血祛风；附子、人参、甘草补元阳，益气柔筋，温经祛湿；黄芩可清泄郁热。由此可见，全方由内而外，温阳散寒、益气活血、驱邪扶正。就皮肤毒性而言，但临床使用时，有其不足之处，比如说，处方中祛湿药物力量不足，使用时常加入羌活这味药；针对血热、血瘀的表现，可加用生地、丹皮等凉血活血之品。

中医外治方面，解表是最基本的原则，肌表宣通，气血流畅，在表之湿、饮、热、风均能正常宣散，因此如刮痧、走罐、发泡灌等治疗均能起到解表祛湿作用，同时应该嘱患者避免着凉。

免疫药作为新兴的事物，虽然以前的中医没有相关的经验可以借鉴，但是这并不影响我们采用中医的方法对其不良反应进行治疗，不仅能快速有效改善症状，而且能够降低发生及严重程度，逆转和移除免疫治疗的不良反应这块绊脚石，中医同样可以有理有据、自信从容。

姜欣

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科