世界上从来没有出现过一个14亿的统一大市场。 也没有出现过一个14亿普及义务教育，其中工程师数量超过2000万的国家。 更没有过一个工业门类齐全，能把所有高端产品做成白菜价的工厂。 中国未来只能走出一条新路，不论是生产端还是消费端，都是。 大方向就是收入稳定的同时，降低成本，同样的工资可以买到更多东西和更多服务。 医疗自然也在其中。 前两天聊公务员工资，说现在中国狭义公务员800多万。 有人就爆了，说明明体制内有4000多万，怎么到你那就剩800多万？ 他们大概不知道事业单位和公务员的区别，把教师和医生这两大类也算进了公务员。 实际上，教师医生属于事业单位，并不属于狭义上的公务员。 事业单位又分为公益一类和公益二类。 公益一类是完全不能市场化的行业，大头就是义务教育阶段，也就是中小学教师，大概600万。 这些人是有编制的，需要经过市委编办的审核，通过后才能入职，可以算是严格意义上的体制内。 但义务教育以外，包括公办幼儿园、高中、大学，大概有小1000万，属于公益二类，也就是可以部分市场化的行业。 这些岗位，不需要编办审核，只要备案即可上岗，就算归类为体制内，也算是体制边缘。 那么医生归类在哪里呢？ 公立医院医生归类为公益二类。 为啥说人家边缘呢？ 不用编办审核只是其一，关键还在于不享受或极少享受财政拨款。 也就是说，他们的工资大部分不是政府发的，而是在市场上赚的。 像公立医院，财政拨款大概只占收入的5%-10%，而且还得专款专用，一般不能用来发工资。 所以，你跟人家医生说，“老子缴税养你们”，这话不对，人家不靠你养。 但医院虽然不靠政府养，医生也没有正经编制，但医院的定价却是政府说了算。 好处是，价格低，服务和药品都比市面便宜很多。 坏处是，你不养人家，让人家自己赚钱，还限制人家价格，这就不是正常市场行为。 你把人家扔到市场上了，价格这条路又给人堵上了，为了赚钱，人家自然要走其他路。 于是就有了过度医疗，多检查，多开药，开高价药，反而增加了患者负担。 这就是典型的好心办坏事，政府的胳膊，拧不过市场的大腿。 但你说怪政府吧，这种拧巴也是有历史原因的。 改革开放前，我国采用的是苏联那一套，免费医疗。 看病不要钱，医院国家养着，医生工资国家发。 看起来很美，问题就是大锅饭，干多干少一个样儿，那医生们还有什么积极性？ 我小时候上医院，医生是真不着急，不管排多少人，都慢慢悠悠，到点儿就走，管他看完看不完呢。 本来一天能看100个，他也就看10个。 这么低的效率，大大提升了医疗成本。 到80年代中期，财政已经养不起医院。 因此，1989年开始，财政彻底甩了这个包袱，医院开始自负盈亏。 铁饭碗没了，医院自然想方设法搞钱。 但医疗服务，也就是挂号、手术、病床等价格，一直由地方政府各部门协调决定，医院没有自主权。 既然这里赚不到钱，那就只能另辟蹊径，于是瞄准了药品，开启了长达20年的“以药养医”之路。 跟建国初周总理提出的“以药养医”不同，之前全部药品成本价销售，后来为了缓解抗美援朝带来的财政压力，药价上涨15%，利润用来补贴亏空。 说白了，就是多赚的钱进不了医生腰包，全归财政，多开药没好处，自然也就没人多开。 而这次的“以药养医”不同，药品价格表面上限制死，但医药代表们钻了制度漏洞。 他们通过提高药品成本，卖给医院，又把多出来的部分，作为回扣返给医院和医生。 巨大利益驱使，一些医生沦为药品推销员。 多开、乱开、开高价药屡禁不止，因为开得越多，赚得越多。 成本自然转嫁到患者头上，这是“看病贵”的开始。 那段时间，“以药养医”不但没有受到诟病，反而成了医院市场化探索的新路，大家津津乐道。 直到2005年，国务院认为本次医疗改革“基本失败”，开始酝酿深化改革，要求医药分离。 2012年，卫生部部长陈竺表示，“十二五”医改需要突破八个关键问题，取消“以药补医”是其中之一。 当年开始试点，2015年全国推行，同年取消大部分药品价格管制，彻底引入市场定价。 随着市场机制引入，医保集采逐渐成为药品定价主旋律。 后面就是我们看到的，医保谈判，动辄压到1、2折，大大降低了医保支出。 也斩断了医药代表和医生之间的黑心链条。 与此同时，为了防止医生过度医疗，2019年开始推行DRG，2020年开始DIP。 大体意思就是“一口价”，同类型诊断，同类型疾病，医保给出固定报销金额。 例如跟腱断裂，一口价3000元，不管医生开多少钱的诊断和药费，我医保就给3000。 你如果花5000治好，说明你没本事，多出的2000自己掏。 你如果花2000治好，那你牛，多出的1000归你。 这两招一出，可谓斩草除根，医生终于可以正常看病了。 可医生的收入怎么办呢？ 福建三明市，也就是沙县小吃的故乡，从2012年开始的“三明医改”探索出一条新路。 一改往日单打独斗，三明市由副市长挂帅，协调医院、医保局、物价局、卫健委等多部门，进行顶层改革。 后来的医保谈判，DRG，很多都是“三明医改”探索出来的。 当然，也不能光省钱，毕竟医生也要赚钱吃饭。 三明医改提高了医疗服务费用，例如挂号费、手术费等，以此增加医生收入。 医生当然愿意，以前提心吊胆昧着良心拿回扣，没准哪天医疗反腐就得进去。 现在好了，光明正大，凭良心看病，钱也不少赚。 药便宜了，不过度医疗，虽然诊疗费贵点，价格还是便宜多了，患者当然满意。 算个总账，医保也少支出了。 长期来看，医药企业有医保集采的规模效应，少了中间流通环节那么多费用，整体可能还多赚了。 可谓四赢。 谁输了呢？ 行贿的医药代，贪污的医院领，断的就是他们财路。 三明医改，将原来计划经济遗留下来，跟市场拧巴的那段掰直了。 政府通过医保作为交易方参加市场博弈，降本增效，我们叫社会主义，西方叫凯恩斯主义。 在市场机制下，医生的薪资自然也要市场化，多劳多得。 现在信息系统日趋成熟，医院已经可以建立完善的医生考核机制。 一旦机制建立，医生也就不用再像现在一样，论资排辈儿熬年头儿，而是有本事就能出头。 除了激励机制，中国医疗系统还存在着很大的结构性问题。 400万医护人员，其中一大半儿只有本科或者专科学历。 低学历大多集中在地方医院。 而三甲医院，名校博士，都很难进。 作为患者，你是相信三甲的博士，还是相信地方的专科呢？ 这就造成医疗资源严重失衡。 全国10000多家公立医院，三甲1000左右，占比10%。 但10%的三甲，接诊了超过50%的患者。 任何时候你去任何一家三甲医院，无不人满为患。 与之形成鲜明对比的，是地方医院门可罗雀。 是中国缺少医疗人才吗? 要知道，我们每年毕业的医学生将近80万，且还在增长。 他们当中，只有不到一半进入医院当医生。 三甲医院是首选。 很多人如果进不了三甲，宁可去医药公司，也不愿意去地方医院。 为什么？ 因为地方医院要资源没资源，要钱没钱，搞不好就像甘肃这家一样，发不出工资。 要知道，培养一个医生，5年本科，3年硕士，3年博士，3年规培。 真正成为执业医师，已经30好几了。 这么巨大的教育投资，换来地方医院朝不保夕，谁愿意？ 于是形成恶性循环，没人才就没医生，没医生就没患者，没患者就没钱，没钱就更没人才。 其实，全世界的医疗制度大体就三种。 一是全民免费，例如当初的我们和苏联，看病几乎一分钱不出。 二是国家强补贴，例如欧洲高福利国家，个人出钱很少，大头儿国家出。 三是医保，其实只有美国，除了养肥了整个医疗系统，其他没发现什么好处。 以至于奥巴马搞医疗改革，还跑去古巴跟人家学习先进经验。 而古巴的模式，正是我们当年的模式，只是我们后来放弃了，人家坚持了下来。 中国现在还有公费医疗，也有医保，属于双轨并行。 将来往哪个方向走？ 与其跟着美国的医保制度走进烂坑，不如自己开发一条中间路线。 把医生纳入公益一类，财政支付工资，医院盈余上缴财政，让医疗彻底成为公益，这是大前提。 再通过医保谈判，降低采购成本，充分利用市场提升效率。 地方公务员都挤破头，一旦医生变成铁饭碗，地方医院害怕吸纳不到人才？ 辅以合理的激励机制，调动医生积极性。 如此一来，采购成本大大降低。 患者分散充分利用闲置资源，成本再次降低。 维持现有医疗价格不变的话，没准儿这个账还真算得过来。 在此基础上，不断优化，最终重回全民免费医疗，也并非遥不可及。 更关键的是，解决了“看病”，老百姓心里有底，才敢花钱。 内需一旦拉动，只占GDP百分5%的医疗支出又算得了什么？ 有机会我给大家算笔细账，感兴趣可以关注一下，后面陆续更新吧。