活见久

每天诊断大量的肺结节，也获得很多病例报告，总有一些让人很费解的疑难杂症。上次发了一个微浸润腺癌术后发生转移的病例，大家都在讨论病理错了；之后遇到一例原位癌术后肿瘤复发，大家又说病理可能错了；前两天我的一位患者，1cm多的肺结节，手术后是良性病变，2年后复查，发现术区肿瘤复发，并且发生脑转移……真可谓活见久，医学知识，没有想不到的，只有没见过的……

今天来分析一下这个病例……

男性，77岁，2年前因为左肺结节行手术切除术后，术后病理提示：(右肺上叶)肉芽肿性炎，另送肺组织符合肺大泡的病理改变（三甲医院病理）。术后前1年多次进行复查未见异常，间隔1年多没有进行复查，本次因为肢体乏力来就诊，我们发现脑转移瘤，再次行全身检查，发现原手术区见软组织肿块，考虑为肺癌伴纵隔淋巴结转移、脑转移。

2019年1月13日CT片

2019年1月13日CT报告

当时报告都没有提示病灶大小，考虑为纤维增殖灶。

2020.5.12日

患者再次进行体检，这次的医生提示这个结节有可疑，建议进一步检查。

2020年5月18日

CT增强扫描提示病灶有恶性的可能，建议患者进行PET/CT检查。

2020年5月20日 PET/CT检查

PET/CT提示病灶FDG代谢增高，有恶性病变的可能，对于类似高危结节，手术切除获得病理是最好的治疗方案，于是患者进行了手术病灶局部切除。

2020.5.26术后病理报告

病理提示：病灶结节大小约1.0cm，为肉芽肿性病变。

术后多次复查结果

术区见金属高密度吻合器影，局部见索条样密度增高影，考虑为术后改变。

……

（还有多次复查不一一展示……）

……

距离最近一次复查1年2个月……

本次由于肢体乏力就诊，发现头颅可疑占位性病变，患者找我进行全身PET/CT检查

2024.1.17 患者找我进行复查

金属吻合器周围出现软组织团块影

PET/CT:

右肺上叶后段术区金属吻合器旁可见团块状实性结节，大小约2.8cmX2.5cmX2.6cm，呈分叶状，边缘可见毛刺及相邻叶间胸膜粘连，并可见几个小血管穿入其内，呈放射性摄取显著异常增高，SUV最大值为13.3，考虑为恶性病变，肿瘤复发/瘢痕癌形成。

PET/CT:

双侧大脑半球及小脑半球内多发大小不等的环状及结节状等、低密度病变，以左侧额叶病变为著，伴瘤周大量水肿带，呈不均匀环状及结节状FDG代谢异常增高，考虑脑多发转移瘤。

小结：

1.目前诊断明确，肺癌伴脑转移，至于是原来肿瘤复发，或者是术后瘢痕组织恶变形成的肺癌，也不得而知了。目前，颅内多发转移，进行全脑放疗，很多疗效还是不错的，能尽快控制症状，颅内病变还是有希望通过放疗取得很好的疗效。如果控制的好，加上化疗、靶向、免疫等治疗，看最后有没有机会进行肺内病变切除。

2.关于3年半前病理诊断为良性病变，病理是否准确？值得打个问号？我们经常提到病理是金标准，但是病理也不是完全百分之百，病理会受到很多因素的影响，之前的科普也有提到过。因为病理并不是我们想象的有一个标准答案，也是通过证据判断，也属于经验医学。举个通俗的例子：病理是医学诊断的最高检，病理诊断是终审结果，出错的可能性不大，但我们不能保证最高检不会出现一例冤假错案。医学也是通过询证去诊断，我们医生的责任就是控制风险，尽量把风险性扼杀在摇篮，医学没有百分之百。

（这让我想到6年前的一位患者，当时肺结节我诊断为恶性病变，手术切除后病理报告良性病变，家属多次来单位质问我，态度十分恶劣，一度影响到我正常工作。但是，不到一年时间，这位患者手术区域出现了肿瘤复发，家属哭着来道歉的场面。）

3.关于肺结节术后的一些建议：

（1）很多人术后，特别是早期肺癌术后，往往放松警惕，正常情况下我们的年度体检或者年度复查还是要有的，不要像这位朋友一样放松警惕。

（2）关于瘢痕癌，我之前有科普多次讲过：术后一般都会留下大量纤维索条影或者瘢痕组织，大部分比我们手术的病灶还要大很多，复查的过程中一定要仔细对比术后的多次结果，瘢痕组织一般在术后1年基本趋于稳定，如果对比出现结节状突起、增厚、增大，要警惕瘢痕癌的形成。临床中，很多术区纤维灶发生变化，医生不做仔细的对比，想当然认为术后改变，往往会耽误病情。之前的科普中也发过很多病例，当病灶形成较大的团块才考虑肿瘤复发，回头对比，其实之前复查已经有变化。

（3）这些都不是个案，在我的资料库中有很多类似病例。做这个科普目的不是让大家惶恐，而是告诉大家正常复查及仔细对比的重要性。