一、为什么有的人一天24小时血压差距比较大？
二、影响血压升高的原因有哪些？
三、如果慢性肾脏病患者出现血压差距大或高血压，如何处理？
血压就是血管里面正常流动的血液所产生的对血管的压力，在不同的血管内分别被称为动脉血压、静脉血压和毛细血管压，一般说的血压是指体循环的动脉血压，正常成人的血压≤130/80mmHg（国际标准）。
为什么有的人在同一天不同时段测量血压，早上、下午、晚上会不同，甚至差距很大？其实在健康成人人群中，血压并非一天24小时不变，而是呈现“两峰一谷”的动态变化，即上午、下午各有一个高峰，夜间血压则降到低谷。这是因自主神经功能和激素（如糖皮质激素、肾素-血管紧张素等）的昼夜节律变化所致[1]。正常人的夜间血压表现为勺型血压，也就是平均夜间血压较平均白昼血压下降10%-20%。所以，在正常人群中，24小时血压不是一成不变，而是有高低变化规律的。
能对血压产生影响主要有五个方面：1、心输出量；2、外周阻力；3、心率；4、大动脉的弹性；5、血容量。凡对这五个方面有影响的因素都可能引起血压的变化，如心输出量、外周阻力、心率、血容量增加时会引起血压升高，反之是降低的；而若大动脉弹性差，有动脉硬化则可以引起血压升高。高血压远较低血压多见，最新流调数据显示，中国成人中高血压的患病率高达33.5%，据此统计中国高血压患病总人数已达3亿之多。
正常成人高血压的诊断标准是非同日3次以上，收缩压超过130（国内目前是140）mmHg或者舒张压超过80（国内目前是90）mmHg。高血压包括原发性与继发性，多数是原发性的高血压。
影响血压升高的原因，包括生理性和病理性的。生理性的原因像情绪紧张、激动、体力活动（劳动、运动）等都会造成血压升高。病理性的原因既有原发性，也有继发性，原发性高血压与遗传以及长期不健康的饮食（如长期高盐、高脂饮食）、不良生活习惯（吸烟、酗酒、熬夜等）、肥胖等密切相关。继发性高血压可见于心血管疾病、肾脏疾病包括肾动脉狭窄、急慢性肾小球肾炎以及皮酯醇增多症、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等。
还有一种情况在医院经常遇到，即“白大衣高血压”，是指一些平时血压正常者，进到医院或见到医生之后，血压值就会升高的情况。这些人回到家中测量血压是正常的，或者做24小时动态血压监测时，发现血压并不升高，所以通常称白大衣高血压，或者诊室高血压。原因与精神紧张、交感神经过度兴奋有关，也有认为这些人出现持续高血压的几率远高于正常者。白大衣高血压一般不需要特别治疗，患者可通过些生活方式的干预，饮食的调控以及适当的体育锻炼和情绪改变等方式进行干预治疗。对于白大衣高血压不要太过于紧张，要学会放松自己的情绪，谨遵医嘱，并且要坚持动态监测血压水平和记录血压情况。
如前所说，正常成人不同时段血压相差大的原因，是由于受到机体昼夜节律以及神经内分泌系统方面的调节，血压呈现“两峰一谷”的动态变化，一般波动范围在20到30毫米汞柱左右，而且血压波动的最高值也不会超过正常血压上限值，这种情况一般是生理性的。病理性的血压波动一般见于反杓型高血压病，血压波动比较明显，而且最高的血压值已经超过了正常范围，需要进行24小时动态血压的监测，根据24小时血压的结果来决定治疗方案。此外，在高血压病患者人群中，由于服用药物，特别是一些短效的降压药物，容易引起血压波动过大，对于动脉弹性减退或者动脉粥样硬化者，也容易导致血压相差比较大。
血压相差大还包括脉压差大，血压包括收缩压和舒张压，如果收缩压和舒张压的数值相差超过一定范围，则称为脉压差大。正常脉压差是30-40mmHg，如果患者的脉压差＞40mmHg，称为血压脉压差大。血压脉压差增大常见于老年人，可由动脉粥样硬化、血管退行性改变、甲状腺功能亢进、风湿性心脏病、心脏瓣膜病等因素引起。
在慢性肾脏病（CKD）患者，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统、自主神经功能异常和水钠排泄的失衡，患者夜间血压不降反升，从而出现反勺型高血压[2]，即夜间低谷血压不明显，与日间高峰血压接近，24小时血压差距反而缩小，并失去正常的生理节律。另外还存在一部分CKD患者，不仅失去昼夜节律，同时血压波动显著增大，高峰低谷血压水平超过20%。一方面，这与患者不良生活习惯、运动情绪变化、未按时或不合理服用降压药等因素有关，另一方面，CKD患者同时合并或原发于糖尿病等内分泌疾病，维持血压生理节律的激素分泌发生变化、植物神经功能受损，所以出现24小时血压差距过大。此外，因脉粥样硬化、血管弹性差等原因，导致一些CKD患者血压脉压差大。
高血压既是CKD的原因，也是CKD的结果，并且会导致CKD继续进展[3]。此外，高血压和CKD都是心血管疾病的独立危险因素；当两者同时存在时，心血管疾病发病率和死亡率的风险大大增加[4]。当CKD患者出现24小时血压差距显著增大和/或脉压差大时，对心、脑、肾脏的血液灌注不稳定而损伤靶器官。所以，应该选择合适的降压方案，维持正常的血压及24小时血压节律。
治疗目标是既要降低夜间高血压，恢复勺型血压模式，又要控制某一时间段异常增高的血压水平，缩小24小时血压差距。首先，我们需要通过动态血压监测明确CKD患者的血压昼夜节律及血压模式。动态血压监测是一项无创检查，能够准确监测CKD患者24小时不同时段的血压情况并提供其血压模式，同时能够排除白大衣高血压现象，并帮助发现隐匿性高血压[5]，为CKD患者的降压治疗提供参考依据。
当CKD患者明确高血压及其血压模式以后，尤其是观察到某个时刻血压显著升高时，则可以通过选择合适药物个体化控制高血压：1、对于CKD患者，血压控制目标值＜130/80mmHg，选用降压药的原则包括：起始小剂量、优先选择长效制剂、联合用药以及个体化用药，因为小剂量避免血压瞬时变低，长效制剂可以缓慢平稳降低基础血压，这需在专科医生的指导下合理用药，以免造成严重后果；2、根据动态血压监测提供的血压模式调整服药时间，反勺型高血压患者可在睡前加用降压药以控制夜间高血压，某一时刻血压过高可适当增加短效降压用药。同时，CKD患者仍需要坚持非药物治疗，包括：（1）改善饮食方式，减少钠盐摄入：控制每日摄入钠盐1-3g[6]，有助于降血压；（2）戒烟戒酒、规律运动、减肥：肥胖患者减肥在降血压和尿蛋白方面有效，对于肥胖和蛋白尿(>1g/24 h)的CKD患者，平均体重减轻4%可以减少约30%的蛋白尿[7]，并且长期规律运动和戒烟戒酒有助于改善血管，延缓血管硬化。
总而言之，CKD患者应重视对血压的控制、尽快完善动态血压监测，在医生的指导下改善生活方式、规律服用降压药；平时自我监测血压水平，定期复查肾功能、尿蛋白等，肾内科门诊随诊，减少因血压波动对肾脏、心脏、脑等靶器官的损害。
参考文献：
1、 Manfredini R, Portaluppi F. Dipper and non-dipper blood pressure 24-hour patterns: circadian rhythm-dependent physiologic and pathophysiologic mechanisms. Chronobiol Int. 2013 Mar;30(1-2):17-30.
2、 Chronic Kidney Disease Japan Cohort Study Group. Clinical correlates of ambulatory BP monitoring among patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 May;8(5):721-30.
3、 Kestenbaum B, Rudser KD, de Boer IH, Peralta CA, Fried LF, Shlipak MG, Palmas W, Stehman-Breen C, Siscovick DS. Differences in kidney function and incident hypertension: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):501-8.
4、 Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52.
5、 KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021
6、 Laverman GD; HOlland NEphrology STudy Group. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4366.
7、 Morales E, Valero MA, León M, Hernández E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis. 2003 Feb;41(2):319-27.
