国家医保局发文，门诊统筹药店“乱刷医保”被盯上，“药店门诊统筹费用”强监管来临。

国家医保局：严禁药店诱导“医保顶额消费”

今天（8月14日），国家医保局发布文章《药店诱导“医保顶额消费”害人害己》，剑指门诊统筹药店宣传“年终额度清零”，诱导刺激顾客乱刷医保问题。

文章例举案例显示，四川省达州市民王某说曾接到过药店打来的这种宣传电话：“马上就到年底了，您的额度再不使用就清零了，可以来我们药店购买一些药品或是红枣、枸杞……”

当地医保局针对该情况，借助大数据发现药店存在为非职工本人购买药品，且将医保基金不予支付的单味中药饮片纳入职工医保普通门诊统筹报销的行为，涉及金额9.6万元。

最后，该药店被责令退回损失的医保基金，并支付3倍违约金，医保服务协议也被解除。

据悉，2023年底，当地不少药店为了提升自己的“营业额”，开始四处打电话宣传“额度不用就清零”，导致出现集中刷卡购药异常增多现象。

当时，药店经理人就发文提醒，多地医保部门已明确发布文件要求，定点药店禁止宣传“门诊统筹额度年终清零”，其原因就与不少药店大规模突击刷卡有关。

例如，2023年12月，四川巴中市巴州区医保局发布公告称，近期一些定点医药机构出现为清空门诊特殊疾病额度或门诊统筹限额违规突击刷卡或售药现象。同时，医保局还给出了8条相关经营“红线”，供行业人士学习借鉴。

相对应地，多地医保部门开展门诊统筹药店专项检查，重点针对医保基金使用问题，并且强调要严防药店年终“突击刷卡”异常情况。

药店医保迎来强监管，合规性越来越重要

今年5月，湖北医保局发布《湖北省职工医保门诊统筹定点零售药店管理暂行办法（征求意见稿）》并要求，各级医保部门要加强医保基金使用监管，加大对定点零售药店违规使用医保基金行为的查处力度，并明确点名“年底清零等方式诱导突击刷卡”这一行为。

该文件强调，各地医保部门要将定点零售药店门诊统筹费用纳入医保基金常态化监管的重点内容。

需要一提的是，药店“突击刷卡乱刷统筹额度”，不仅会给门店带来监管风险，还会严重损害药店的声誉。一旦药店被曝光存在诱导刷卡、过度开药等行为，公众的信任度将会大大下降，影响到药店的长期发展。

另一方面，个别药店的违规行为会影响整个行业的声誉，导致公众对整个医药零售行业的信任度下降。

今年以来，药店医保相关问题备受监管部门和社会关注，央媒多次跟进报道，涉及回流药、串换药品、医保药报销价过高等等。

药店人士应清楚意识到，在门诊统筹、药价监测治理大背景下，随着相关信息技术和制度的完善，药店医保真正进入到强监管时代，药店相应的经营模式也该随之调整，尤其是合规性。