重症脑出血患者脑血管破裂会出现严重的神经系统功能障碍，使患者处于严重的意识障碍中，从而对外界的刺激不产生反应。脑出血昏迷具有病情严重、发病急等特点。此时患者意识完全丧失，不可能将临床症状信息提供给医生，这就使医生的诊断以及对症治疗的难度不断加大，在这种情况下，容易出现延误治疗、误诊或者漏诊等情况，会对患者的生命造成一定威胁。
为此，神经时讯邀请到来自中国医学科学院北京协和医院的赵元立教授以病例的形式分享急诊重症脑出血昏迷的复合治疗相关内容，为临床医生的医疗工作提供助力。
一、5例急诊重症脑出血复合治疗病例展示
Case1 急性脑出血绿色通道
（1）病史摘要
男性，47岁，突发头痛、恶心呕吐、意识障碍一天有余。当地医院头部CT示脑出血，予行脑室穿刺外引流、气管插管呼吸机维持自主呼吸，直升机转运至我院。
（2）入院情况
Hunt-HessⅣ级；格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）评分：E1VTM3。
（3）初步诊断
①脑出血；②脑室出血（穿刺外引流）；③呼吸衰竭。
（4）术中
数字减影血管造影：供血动脉纤细，未行辅助栓塞，开颅手术切除。
（5）术后
GCS评分：E4VTM5。
（6）出院情况
神志清楚，可遵医嘱，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。
Case2 急性脑出血复合手术
（1）病史摘要
男性，58岁，高血压史10年。突发意识丧失3 h。
（2）入院情况
GCS评分：E2V1M3；瞳孔左：右=3.5：2.5 mm，左侧光反应迟钝，右侧光反应灵敏，右侧肢体肌力0~1级，左侧肢体肌力约2~3级。
（3）初步诊断
①脑出血；②蛛网膜下腔出血；③意识丧失；④高血压。
高血压脑出血?
淀粉样脑血管病?
动脉瘤破裂出血?
造影见左侧额颞动静脉畸形，供血来自左侧大脑中动脉M2；脑动脉造影+左额颞开颅颅内血管畸形切除术+去骨瓣减压术。
（4）术后4日
神志清楚，混合性失语，双侧2 mm，对光反射灵敏，左侧肌力5级，右侧肌力0级。
Case3 动静脉瘘无造影评估术后持续昏迷
（1）病史摘要
女性，34岁，3月余前意识丧失，小便失禁，急诊就诊于西安市某医院。急诊全麻下行脑内血肿清除术、去骨瓣减压术。
（2）入院情况
神志不清，查体不配合，气切状态，不能发音；去骨瓣减压术后，骨窗张力可，触之如鼻；胃管置入；双瞳不等大等圆，左：右=3.0：4.0 mm；左侧对光反射灵敏，右侧光反射消失。肢体肌力1级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。2021年1月7日的头部CT结果显示：右侧枕顶叶脑出血，量约13 ml，存在蛛网膜下腔出血。
（3）术中
就诊我院行脑动脉造影+硬脑膜动静脉瘘栓塞术，术中造影见：右侧顶枕部硬脑膜动静脉瘘，供血动脉较多，包括右侧大脑中动脉、右侧脑膜垂体干、右侧枕动脉，瘘局部可见静脉球结构。
术中栓塞右顶部硬脑膜动静脉瘘拟行颅骨修补术。
（4）术后
持续昏迷。
Case4 动脉瘤蛛网膜下腔出血迟发脑缺血及时处置
（1）病史摘要
女性，61岁，主诉：突发头痛15 d。既往高血压病史。
（2）入院情况
Hunt-HessⅠ级神清语利。双瞳直径2.5 mm，对光反射灵敏，肌力5级。
（3）入院诊断
①蛛网膜下腔出血；②脑动脉瘤?（右侧颈内动脉）；③高血压1（高危组）。
（4）术后
①术后第一日：神清语利，双瞳等大等圆，直径2.5 mm，肢体肌力5级。
②术后第三日：精神弱，左侧肢体2级。
头部CT：右侧颞叶低密度，考虑右侧颞叶大脑中动脉供血区脑缺血。
考虑中动脉闭塞、狭窄或血栓形成可能，急诊行脑动脉造影明确。
急诊造影见右侧M1段重度狭窄，远端显影较术前明显变淡。后通过动脉导管予以尼莫地平，现推注5 ml，后继续以5 ml/h泵入。泵入30 min后再次造影，见右侧大脑中动脉远端显影明显好转，M1段仍局部重度狭窄。继续动脉泵入尼莫地平30 min后再次造影同前。后将尼莫地平泵入剂量增加至7.5 mI/h，泵入30 min后再次造影，同前，M1段仍重度狭窄。
患者症状好转：左侧肢体肌力恢复至2级，入室前0级。右侧可简单遵嘱握手。瞳孔反应灵敏，双侧3 mm。后以7.5 ml/h泵入1 h后再次造影，M1段狭窄改善。
DW：右侧中动脉供血区出现大面积脑梗死。
GCS评分：E3V2M4，双侧瞳孔径3 mm，对光反应灵敏。右侧肢体有不自主活动，可简单遵嘱。左侧肌力1~2级。
继续尼莫地平经股动脉泵入2 d。
③术后第八日：GCS评分：E4V2M4。双瞳直径3 mm，对光反应灵敏。右侧肢体自主活动，左侧肢体3级。
重要提示
脑血管痉挛与迟发性脑缺血损伤
近2/3的蛛网膜下腔出血在数字减影血管造影中发现脑血管痉挛；约半数患者无临床症状。
多发生于术后的7~10 d内，至21 d左右自行缓解。
由脑血管痉挛、微循环障碍、微血栓、脑血流自主调节障碍等引起的迟发性脑缺血损伤、局灶性神经功能缺损综合征是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后不良的重要原因之一。
Case5 脑出血后脑积水的诊断与治疗
（1）病史摘要
男性，66岁，主诉：突发意识丧失2 h。
（2）入院情况
Hunt-HessⅣ级；GCS评分：E2VTM4。双侧瞳孔左：右=3.5：3.0 mm，光反应消失，刺痛四肢肢体可不自主活动。
（3）初步诊断
①蛛网膜下腔出血；②颅内动脉瘤（可疑）；③意识丧失。
GCS评分：E1VTM1。
双侧瞳孔直径2.5 mm，光反射消失，四肢疼痛刺激后有微弱活动。留置脑室引流和腰大池引流，血性脑脊液引出。
（4）术后
术后14日拔除脑室引流管患者意识无好转，中度昏迷术后20日复查头部CT示脑积水。
急诊行侧脑室腹腔分流术，术中穿刺压力180 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。
术后GCS评分：E4V3M4，较前明显好转。
重要提示
动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的急性脑积水：
①发病率为15%~87%。
②30%~60%不影响意识状况。
③约半数能够自行缓解。
高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并急性脑积水症状、脑室扩大：
①推荐行脑室穿刺外引流术，约80%的患者可出现症状好转。
②穿刺后颅压下降过快可能增加动脉瘤再出血风险。
③脑室外引流术后，建议保持颅压在15~25 mmHg的范围内。
④术中不推荐使用终板造瘘术降低分流依赖性脑积水的发生率。
二、急诊重症脑出血的复合治疗主要组成部分
（一）脑出血急性期干预
1.强化血压管理
对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2 h内开始治疗，并在1 h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后。
对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220 mmHg，在持续血压监测下积极降压是合理的。
如果收缩压为150～220 mmHg，紧急将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg是安全的，可能改善功能结局。
如果收缩压＞150 mmHg，将收缩压紧急降低至130 mmHg以下可能是有风险的。
2.凝血障碍相关脑出血急诊干预（图1）
图1 抗凝药物相关脑出血治疗流程
（二）脑出血的内科及重症监护治疗
1.基础监测与治疗
（1）卒中单元
自发性脑出血推荐在具有多学科团队的专业病房（卒中单元）治疗，以改善预后，降低病死率。
（2）神经重症监护病房
对于中重度脑出血、脑室出血、脑积水或幕下脑出血，推荐在神经重症监护病房治疗，以改善预后，降低病死率。
2.常见并发症
（1）消化道出血
对脑出血患者推荐密切观察患者呕吐物、大便的量及颜色，若患者存在昏迷现象，需对其胃管内容物性状予以严密观察，必要情况下送检。
脑出血患者可预防性使用质子泵抑制剂等药物。
（2）血糖管理
对脑出血患者推荐监测血糖以降低高血糖和低血糖的风险。
对脑出血患者推荐治疗低血糖[＜60 mg/dl（3.3 mmol/L）]，以降低病死率；推荐治疗中重度高血糖[＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）]，可能改善预后。
（3）脑水肿
对脑出血患者进行早期预防性高渗治疗对改善预后的疗效尚不明确。
可以考虑采用大剂量高渗治疗来暂时降低颅内压，不推荐使用皮质类固醇治疗颅内压升高。
（4）高颅压
脑出血患者GCS评分≤8分时，推荐给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位等方式使颅内压＜20 mmHg，脑灌注压在50～70 mmHg。
脑出血患者如颅内压增高，推荐卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征；给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压。
脑出血患者如颅内压增高，应严密监测心、肾及电解质情况；必要时也可联合使用呋塞米、甘油果糖和/或白蛋白脱水降低颅内压。
（5）脑积水
脑出血患者如发生脑积水，推荐脑室外引流治疗，尤其是当患者意识水平下降时。
（三）脑出血的外科治疗（图2）
图2 具备外科干预指征的脑出血患者干预选择
1.微创血肿清除
图3 脑出血患者外科微创干预指征证据
2.开颅血肿清除
图4 脑出血患者开颅干预指征证据
3.复合手术干预脑出血
如医疗和病情条件允许，对于病因未明确、需行手术的复杂脑出血患者，可在复合手术室行手术治疗，以规避和降低出血风险和术中意外。
小结
1.针对急性脑血管病意识障碍的原发病因及继发损伤因素的及早综合诊断与治疗是影响预后的关键。
2.发病早期在复合手术室完善诊断与治疗是减少再出血/继发血管事件的基础，避免重复脑损伤加重意识障碍。
3.积极纠正急性脑血管病继发的脑脊液循环障碍、血管痉挛、低灌注等危险因素促进早期意识障碍恢复。
4.提高急性脑血管病早期救治水平、出现意识障碍患者的磁共振和监测、早期积极康复、强调多系统多学科的综合治疗，改善脑血管病意识障碍的预后。
赵元立 教授
中国医学科学院北京协和医院
中国医学科学院北京协和医院神经外科主任。中华医学会神经外科学分会第八届全国委员会委员兼秘书。
擅长脑血管外科，颅脑肿瘤和创伤的治疗，曾获得国家科技进步二等奖。
作为骨干成员参加了多项脑血管病课题组工作，包括国家九五、十五攻关计划和十一五科技支撑计划。率先推广神经导航等微创技术，同时从事了一系列脑血管病发病机制的研究，包括颅内囊性动脉瘤及脑血管畸形的形成和破裂机制等。
承担国家自然科学基金5项；主持制定多项全国神经外科临床诊疗指南；2020年获得“国家百千万人才工程国家级人选”及“有突出贡献中青年专家”；中国神经外科第一本英文期刊《中华神经外科杂志英文版》编辑部主任。在Lancet等期刊发表SCI文章100余篇，H指数26；主编并出版《神经外科精要》等专著5部；培养博士后4人，博士22人，硕士28人。
编辑｜程文丽
审核｜柳海霞
