01序言

住院花了7000元，医保只给报销了3500元，到底哪里出了错？别人的门诊可以报销5万元，怎么你只能每年最多报销3000元？可能是你使用忻州医保的姿势不对......

很多忻州籍的父母退休后，为了帮子女照顾第三代，长期在异地（比如太原、北京、上海等）居住，也非常关心异地就医的医保如何报销并用好医保政策，本文就是对忻州医保政策框架以及异地就医政策的解读。全文约4000字，全部阅读完大约需要15分钟，也可以先收藏起来，备以后使用时查阅。忻州医保是以地级市为单位统筹，忻州医保实行的是市级统筹（包含下属的14个县和五台山风景区），全忻州市包括行政区划内各县的医疗保险政策都是统一的。忻州市的医保政策在细节上会和山西其他地级市有差异，因为忻州的医保政策是基于忻州财政实力作为基础的，医保在哪里缴，就入乡随俗遵循哪里的医保政策。本文只解读政策，具体操作层面的流程各区县有公开的咨询电话，我放到文章最后了。忻州医保政策实行双轨制：城镇职工医保和城乡居民医保。城镇职工医保包含了在职职工、退休职工和机关事业单位等类型人员。城乡居民覆盖了其它未参保城镇职工医保但是缴纳了年度城乡居民医保费用的人员，包含新农合、未就业成人、儿童等。忻州市的医保政策分类相对简单，机关事业单位人员没有单独的医保政策，和城镇职工相同，下图是两种类型医保报销起付线和报销比例的图示：

02城镇职工医保住院报销政策

城镇职工基本医疗保险在一个自然年度内最高可以报销8万元医疗费用，8万元封顶后就进入大病保险，大病保险在一个统筹年度内可以报销50万元，也就是说城镇职工参保人一年最高可以报销58万元。参保人住院后可以报销的金额，有两个重要参数：起付线、报销比例。城镇职工医保起付线标准，也就是起付线以下需要参保人自己承担的费用。三级甲等医疗机构起付线700元，三级乙等和二级甲等医疗机构起付线500元，二级乙等及以下的医疗机构起付线300元。一个自然年度内，第二次住院起付线标准减半，第三次及以上住院不设起付标准。住院报销比例：在职职工在山西省内住院，报销85%，退休职工报销88%，临时外出就医人员在山西省外住院按规定办理转诊手续的报销比例均降低10%（即在职员工和退休员工分别报销75%和78%）。未办理转诊手续外出就医的，报销比例降低20%。医保支付超过8万后，按照90%比例报销（进入大病报销部分, 封顶报销50万）。

而大家实际感知到的平均住院报销比例，并没有85%这么高，大约只有70%左右。因为就医过程中，会涉及到一个报销的“三类目录”问题，在医院的就医过程中，使用的药品和治疗方法，会分成甲类、乙类、丙类三类目录，甲类100%按照上述比例报销，乙类的5%-20%由参保人先行自付后，再按照上述比例报销，丙类也就是全自费，完全由参保人个人负担，医保不报销。本文所有提到的报销比例，都是按照甲、乙、丙三类目录按照医保政策和不同比例进行报销的，也就是医保严格按照政策范围内的报销比例。异地就医的，按照异地的甲、乙、丙分类目录执行。丙类（自费）目录，会涉及到一些先进的治疗药品（比如很多癌症靶向药）、或先进的医疗技术（比如PET-CT），医生通常也会在使用前征求参保人的意见，毕竟是需要本人掏腰包的。这里说的甲、乙、丙医保目录，同样适用于后面的门诊报销。

03异地住院就医备案

异地住院就医是否要备案？忻州的财政并不宽裕，所以并不鼓励参保人小病大治而盲目去异地住院就医，所以异地就医备案需要本地的医院审批。山西省内医结算范围，在全省范围内定点医疗机构就医，不需要办理异地就医备案手续，持社保卡在山西省内其他城市就医等同于在忻州市就医的报销待遇。但是如果去山西省外就医，住院报销比例相比省内降低10%（在职75%，退休78%），如果没有办理住院备案登记的，报销比例会再降低10%（在职65%，退休68%）敲黑板，划重点：省外就医的，需要提前做异地就医备案。异地就医备案分为临时单次省外异地就医备案，和长期异地就医备案两种，长期异地就医备案又分为异地长期居住（暂住证/居住证模式）和异地长期安置（户籍模式）两种。1. 临时单次省外异地就医备案：需要在参保地医疗集团，如去各县人民医院（各县），忻州市中心医院（忻府区）申请，市直人员去市人民医院或忻州中医院等申请，医院现场有窗口或服务台可以咨询。办理异地就医备案手续，领取相应的备案审批表格，需要指定具体的省外就医的医院，忻州当地医院集团会审核参保人的省外住院就医的必要性，审核通过后，异地住院报销比例降低10%（在职75%，退休78%）。敲黑板，划重点: 临时单次异地就医备案只能线下去医院申请，不能线上办理。未办理省外异地就医备案也依然可以在异地直接联网结算，但是报销比例再降低10%（在职65%，退休68%）。2.长期居住异地就医备案：可以在国家异地就医备案小程序（微信）或者国家医保服务平台APP，线上办理即可。比如长期在异地居住并且有当地暂住证的参保人（异地长期居住），只需1年办理1次的异地就医备案（暂住证有效期1年，所以需要每年办理1次）；对于已经拥有异地户籍的参保人（异地安置退休人员），终身办理一次异地就医备案即可，两种情况都不需要指定省外医院清单（后面会提到45种慢特病门诊比较特殊，需要指定两家定点医院），只需要指定长期居住城市即可，办理长期异地就医备案后，在异地住院报销比例，和在山西省内住院报销比例一致，不降低报销比例（在职85%，退休88%）。——敲黑板，划重点：长期在异地的，已经办理当地有效暂住证（或居住证），或办理当地的户籍后，提前线上办理异地就医备案，避免住院时临时抱佛脚。

再总结一下异地住院就医备案的四种场景：1. 山西省内就医：无需办理异地备案2. 省外临时单次异地就医：需要办理异地就医备案手续，去线下医院申请办理，办理一次半年有效，不支持线上办理（线上办理无效）。3. 异地长期居住（持有异地有效暂住证/居住证）：1年办理1次异地就医备案手续，可以线上办理。4.异地安置退休人员（拥有异地户籍）：终身办理1次异地就医备案手续即可，可以线上办理。

04城镇职工门诊统筹报销政策

门诊目前在本地和省外异地，都可以报销，报销的起付线和报销额度参见下表，其中乙类药品，参保人自付比例统一为5%。省外异地就医门诊报销比例在下表基础上再下降10%。

忻州国有困难企业（云河集团、玻璃厂、酒厂、机床厂、轴承厂等）不适用于上述门诊报销政策（替代政策是：每年给这些困难企业退休人员发放300元至个人医保卡，在职人员没有此福利）。一个年度内，门诊统筹起付线300元封顶，只是每年2500-3000元的门诊封顶额度，对于患有重大疾病的人群来说，捉襟见肘，所以，对于罹患下表中指定45种门诊慢特病的参保人，还有额外的慢特病报销政策，此部分门诊报销的额度同上面的2500-3000元是分别设立的。所以，如果罹患下面的45种慢特病的，门诊建议优先使用慢特病门诊报销额度，其他非慢特病疾病再使用2500-3000元的门诊统筹额度。但是需要注意：门诊持卡就医时默认按照“门诊统筹”报销而不是“慢特病”报销，这一点在使用医保是需要额外注意，由于慢特病报销的比例较高，使用错了，报销损失很大。

1. 罹患指定10种重疾，比如恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、肺源性心脏病、重度精神疾病等，此类疾病的门诊年度额度不受上述2500-3000元门诊统筹额度限制，年度限额上限合并住院额度累计为58万元，并且按照85%的比例报销，10种重疾见下表：

2.罹患指定35种疾病，比如3级高血压、糖尿病合并严重并发症、冠心病、支气管哮喘、类风湿关节炎、甲亢、甲减、癫痫、重症肌无力等，按照80%的比例报销。每种疾病设置了不同的月度限额（此类慢特性门诊年度额度不受上述2500-3000元门诊统筹额度限制），同时患有多种疾病的，可以同时申请多个病种的报销额度并且可叠加，详见下表：

敲黑板，划重点：45种慢特病需要在线下申请，可携带参保人有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）、《忻州市门诊慢特病待遇认定申请表》、门诊慢特病病种相应的二级及以上医疗机构的诊断证明、病历、检查、化验报告等申请材料，到参保地医疗集团进行45种门诊慢特病申报，接收材料的医疗机构认定通过后可享受门诊慢特病待遇。对于省外异地的门诊，上述45种慢特病，如果长期异地居住，建议办理一个慢特病异地门诊的备案手续，这个备案手续参保人可以申请异地的两家定点医院（建议选择一家小医院离家近，定期开药；另一家三甲医院用于问诊），这样在这两家定点医院就可以直接对慢特病的门诊费用进行联网报销。

05城乡居民医保报销政策

前面说的都是城镇职工医保在职或退休人员的本地或异地住院的报销政策，其实大部分人用的城乡居民医保，每年9月开始集中缴费，并且可以用家庭共济账户给配偶、父母或子女缴费。同样，城乡居民医保参保人住院的报销政策，也有两个重要参数：起付线、报销比例，参见以下表格：

对于门诊的报销起付线，以及报销比例如下表，省外就医门诊报销比例下降10%。

城乡居民医保的门诊报销限额是每年300元，对于高血压和糖尿病，这两种慢性病患者，还有额外的报销额度：在二级或以下医院就医的，甲类药物报销比例为60%，乙类药物为50%。高血压患者年度支付限额是260元，I型糖尿病患者年度支付限额为460元，其他类型糖尿病患者为360元封顶。

06日常咨询问答

上面是忻州医保报销政策的总结，实际操作过程中，大家日常有琐碎的如何异地备案操作流程方面的细节问题，可以咨询忻州各地的医保中心，我这里总结了各地医保中心的电话，需要的直接联系即可：

忻州市医保中心0350-3032798（综合科）

忻州市医保中心0350-3033232（征缴科）

忻州市医保中心0350-3032386（服务科）

忻州市医保中心0350-3031029（审核科）

原平市医保中心 0350-8233786

代县医保中心

0350-5228558（0350-6100995）

繁峙县医保中心

0350-8911366（0350-5526266）

静乐县医保中心0350-7829133

定襄县医保中心

0350-6027169（0350-8722588）

五台县医保中心

0350-8759051（0350-6520151）

宁武县医保中心

0350-4722786（0350-4729148）

神池县医保中心0350-4243090

五寨县医保中心0350-4331909

偏关县医保中心

0350-8956009（0350-7659887）

岢岚县医保中心

0350-4533119（0350-8133883）

河曲县医保中心

0350-7227910（居民）

0350-7228686（职工）

保德县医保中心0350-7322326

五台山风景区社保中心0350-8759100