最近儿童感染性疾病比较多，特别是病毒感染，比如新冠病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒等等，细菌感染性疾病比较少。儿童发热通常需要化验血常规及超敏CRP等，初步判断感染类别及感染严重程度，有助早期识别儿童感染性疾病，及时规范治疗。儿童发热为什么通常化验血常规？举临床案例手把手教会大家。

儿童血常规及超敏CRP高，就一定用抗生素吗？但是是未必的，因为病毒感染有时也会高。比如腺病毒感染有时就出现类型细菌感染的血常规特点和超敏CRP高。

如果腺病毒阳性，血常规和超敏CRP高，就不能使用抗生素吗？其实都没有一个完美的答案。谁能排除没有混合细菌感染可能？

一

朋友遭到这样投诉该不该？

事情是这样的，朋友是在三甲综合性医院儿科上班，平时非常重视诊疗的循证的证据，从不过度滥用抗生素，非常值得家长信任。

但是在上个星期诊疗中，他遇到这个案例，家长并没有买账，反而去医务部去投诉他，最后他感觉很纳闷。

孩子，3岁，高热3天，没有其他伴随症状。

查体：扁桃体有脓性渗出物，临床诊断为“化脓性扁桃体炎”，同时给予化验了血常规和超敏CRP，同时考虑目前儿童腺病毒感染流行，给家长解释还要化验腺病毒，但医院不单独化验，要一起化验病原体六项（不是腺病毒合并肺炎支原体），这项检查很贵(大概300多，每个医院可能都不同），但不能用医保，家长也同意了。

血常规和超敏报告不久就出结果：白细胞17.71，中性粒细胞65.2%，超敏CRP75.67。

家长看到白细胞和超敏CRP非常的高，要求开抗生素，但是我朋友认为目前腺病毒感染流行，最好等下午的呼吸道6项的结果出来看看吧。

下午的呼吸道6项核酸结果出来的结果：呼吸道腺病毒阳性。

我的朋友给家长解释说目前腺病毒感染流行，腺病毒感染有时血常规和超敏CRP类似细菌感染，根据现有的腺病毒感染的上呼吸道感染治疗的循证指南，是没有特效抗腺病毒药物，也没有使用抗生素必要，就是对症治疗，加强营养，继续回家观察体温。

但是家长不愿意，说“我花了几百块钱，一毛钱的药也不开，我看病来干啥的？”

他耐心给她解释，说自己口唇都讲干了：“这种疾病是没必要滥用抗生素，也不要住院。

家长还不满意，看到诊室人多了，就走了。后来投诉到医务部，要求退费，医务部没办法安排了另一个医生开一盒清热解毒的中成药，走了。

我的朋友做得对不对？这个家属投诉是否合理？大家怎么看？

二

腺病毒阳性，会不会混合感染吗？

医学确实是要严谨，讲证据，特别是循证的证据非常重要，但是证据的级别有高度，通常分为5级:

A 级：好的科学证据显示，临床服务的好处大大超过潜在的风险。

B 级：至少一般的科学证据显示，临床服务的好处超过潜在的风险。

C 级：至少一般的科学证据显示，临床服务有好处，但与风险差异太小，而无法提供一般性建议。除非有特别考量，否则临床医师不需要提供。

D 级：至少一般的科学证据显示，临床服务的风险大于潜在好处。临床医师不应常规为无症状患者提供服务。

E级：科学证据缺乏、或结论相冲突，因此无法评估风险与好处的差异。临床医师应帮助患者了解临床服务的不确定性。

在高端的私人诊所，就是因为提倡循证医学，不滥用药物备受家长喜欢，比如呼吸道合胞病毒感染的肺炎就是干熬一个星期，最后绝大多数也自愈了。当然也存在一定风险，也可能病情进一步加重。

所以临床实践中，最好根据循证医学的原则，结合最新的权威的科学证据，但是要结合医生的临床经验和患者的意愿，综合三者因素来做出科学的决策。

再说回我朋友接诊的这个孩子，临床腺病毒感染确实有个别孩子血常规和超敏CRP也比较高，根据腺病毒的核酸阳性结果，就一定是腺病毒感染吗？会不会合并细菌感染？酌情使用抗生素就是错误的吗？

医学不是百分百的科学，有时一定结合临床表现，根据医生经验，结合家长的意愿综合考虑。

如果是我，我也许会委婉点，是有腺病毒感染，个别孩子腺病毒感染炎症指标也有这么高，但是不排除混合细菌感染，家长有意愿，酌情口服抗生素，3天复诊再复查血常规和超敏CRP，动态观察体温情况，这样解释家长可能更愿意接受。

不知道大家对这个案例支持还是反对使用抗生素？

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