医保基金的使用，对患者而言是无比重要的经济支撑。无论有再多前沿顶尖的药物面世，如果最终无法进入患者的口中，便算不上是我们医疗水平的进步。

随着2018年以来，国家对医保目录范围的不断扩宽，近年来我国的患者们迎来了不少药物的利好消息，不少原本「高价」的治疗药物纳入医保统筹范围，很多经济负担沉重的患者也因此看到了治疗的希望。

但隐藏在医保庞大体系下的，却有着种种不规范使用医保基因的暗流在涌动。我们曾经深度报道过一篇文章：；而医院的潜规则中，住院满14天的患者必须出院也为病人们带来了不少麻烦。

就在最近，更是有一则关于三甲医院违法违规套取国家医保资金遭到患者家属的举报，在网络中引发了轩然大波。这也不仅让我们发问：到底是什么人在阴影之中不断钻着政策漏洞，让本就「捉襟见肘」的医保资金更加「雪上加霜」？

我们就从这个违规套取国家医保资金的三甲医院说起。以下叙述内容部分来源于自患者家属自述，内容来自经济观察报报道。

作为一名法学博士，我在过往的经历中接受过一些经济学相关的训练，也正是得益于这些经验，让我发现了父亲在芜湖市第二人民医院住院接受治疗期间，遭遇的虚构治疗项目、串换药品等行为。

2022年3月19日，我父亲因左侧肌体无力伴意识障碍被紧急送往芜湖二院，并被诊断为丘脑出血破入脑室。在2022年3月19日至2022年7月12日共117天的时间里，父亲共经历了三次开颅手术，一直在医院ICU（重症医学科）治疗，绝大部分时间处于深度昏迷状态，家人无法陪护，也无法看到。

直到父亲出院，医保总计结算金额为75.9万元，我们自费承担了21.9万元。在整理父亲治疗费用的同时，我们发现了芜湖二院在治疗项目及药品费用方面的违规线索。

由于父亲一直在ICU治疗，治疗费用的压力成为我们面临最大的问题。父亲同时还患有糖尿病，不进行血液透析的时候维持ICU治疗每天的自费金额在1000元左右；而加上血液透析后，每天自费的金额飙升至2000元。全家的收入几乎都用在了父亲的治疗上。

也正是对治疗费用的敏感，让我们发现了芜湖二院涉嫌违规的线索。治疗期间，姑妈负责向医院缴纳治疗费用。作为会计的姑妈每次交费后都会打一张费用清单，确认一下医疗费结余。轻车熟路以后，姑妈根据费用清单做了个Excel表，统计估算每天需要自费的大致比例。

开始出现问题是从2022年6月14日开始的。从这一天开始，原本应该足够的医疗费用忽然暴涨，护士长和护士开始轮番给我们打电话，告知我们医疗费用不够了，需要尽快补缴。最夸张的是有时上午刚补缴完治疗费用，下午便又开始欠费，接到催缴电话。

这样异常的情况家人们都感觉到非常不合理。直到7月1日，我们听说还有其他ICU患者的家属与医务人员发生了争执，据说这位家属在医院公众号上看到了每日治疗费用的清单，认为ICU虚列了治疗费用，最后获赔了几千元治疗费用。于是我们多了个心眼，在医院公众号上绑定了父亲的账户。

2022年7月5日，通过医院公众号每日治疗清单，我发现当日有血透监测的治疗事项，可父亲的主治医生却告诉我们父亲当日并没有进行血液透析。这让我们对治疗费用开始产生了疑虑。

直到7月12日父亲出院时，在结算清单中我们发现父亲竟然使用了138支胰岛素，这明显是非常离谱的药物用量。芜湖二院胰岛素规格是400个单位/支，而父亲在平时治疗中最多每天使用48个单位。138支的用量代表着父亲每日用了472个单位；此外，由于父亲罹患尿毒症多年，早已无尿，但是费用清单中存在插尿管且留置尿管的费用，这与事实也严重不符。

父亲转院当日，我们便复印了全部病历资料，并按照程序加盖了院方的公章，成为了我们之后对费用的核查的最直接证据。

通过Excel软件最简单的面板数据统计，我们便发现了治疗费用中明显的不合理问题。通过发票及治疗费用清单的录入，我在Excel软件中对各项治疗均进行了日期排序，并根据治疗项目的频次来进行统计，这样就可以分析每个项目的变化情况，也能迅速找到上升快、波动大的治疗时段和项目。

于是，血液透析、抗生素治疗等明显波动较大的项目就浮出水面了。

图：自述人起初使用Excel试绘的变化图

找到异常的治疗事项后，根据医嘱、护理记录、治疗费用清单等资料进行一一核对，不合理之处就非常明显了。

1、虚构血透监测时间

5月17日，血液透析的监测时间与血液净化的时间相比，超额计算了14小时；

而在费用清单的明细上，则更为离谱：血液透析监测的总进行时间是697.5个小时，但血液透析的时间仅为433个小时。本应一致的数据中间差异了1.6倍，多出的费用为10580元。

2、虚构患者接受运动治疗

在父亲住院期间，费用清单显示父亲共接受了运动治疗231次，共计11088元。按此推算，父亲平均每日要接受2次运动治疗，这与父亲长时间处于昏迷的情况严重不符。即使在3次开颅手术后的第二天，依然显示父亲接受了运动康复疗法。

在父亲所有的住院记录中，均未记载，甚至是提及相关的运动康复项目。至我父亲7月12日转院为之，我们从未接受过任何运动康复治疗。更可笑的是，我们提出疑问以后，ICU的护士称父亲确实进行了运动康复治疗，却说不出是谁，在何时何地进行了康复治疗。

3、虚构肠内营养灌注次数

由于父亲一直处于昏迷状态，需进行肠内营养液的摄入。离谱的是，我父亲共住院117天，正常进行肠内营养灌注的时间应该是106天（次），而根据发票记录，父亲在住院期间总计进行了1083次肠内营养灌注，平均每天灌注次数达到10.21次。

即便是每天按照临床推荐的最高灌注次数（6次）来算，这项治疗也额外收费了23460元。按照合理的灌注次数4次来算，这项治疗额外收费为31280元。

4、可能存在串换药品的嫌疑

在完全未通知家属的情况下，医院给父亲使用了价格昂贵的抗生素：「多黏菌素E甲磺酸钠」，其价格为1998元/支，在父亲住院期间共8支。这类抗生素作为高级别抗生素，存在较大的不良反应，且肾毒性较为突出，而患有尿毒症的父亲更是不应使用此药。在医院进行了药品检测中，父亲对此类抗生素的敏感性仅为一般。

针对这类抗生素的来源，我曾向芜湖市市场监督管理局申请进行查证，结果是该药为芜湖二院临时采购药物。此外，这类抗生素当时并未列入医保报销目录，属于患者自费药品。但在父亲的费用结算单中，多黏菌素E甲磺酸钠被以医保结算的方式，由医保基金承担了15984元。

通过近两个月的分析，预估父亲在芜湖二院117天的治疗时间中，相关人员共计骗取、虚列医保基金达95861.93-103681.93元。

而自2022年8月开始，我们便与芜湖二院先后开展了多次交涉，虽然医院在沟通的过程中曾表示过已有自查的行为，但在后续沟通中又对其予以否认。

违规套取国家医保基金，我们绝不容许！2023年7月，我便向国家医保局进行了举报。而在2023年8月，安徽省医保局与芜湖市医保局对芜湖二院开展了检查。

截止本文发稿时，安徽省医保局与芜湖市医保局已组成了省市联合检查组，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出本次举报涉及的问题中，10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

对此，除退回患者额外支付的医疗费用外，芜湖市医保局已全额追回芜湖二院违规使用的医保基金，同时扣罚56万元罚款；责令立即进行整改。

目前，芜湖二院已就涉事护士长进行记过处分，并对其停职检查；对重症医学科主任进行警告处分，对院医保办主任进行警告处分并进行职务调整。芜湖市医保局表示，正在对该院2022年4月1日～2023年5月31日医保基金使用情况进行检查。