非小细胞肺癌占肺癌的85%左右，一般来说非小细胞肺癌会进行基因检测来找靶向治疗措施，大概有70%的非小细胞肺腺癌能找到靶向药，比较常见的驱动基因突变包含EGFR、KRAS、ALK、MET等等。EGFR基因突变在亚裔肺癌患者的突变概率达到了50%，比较常见的是19号外显子非移码缺失突变、21号外显子L858R点突变，这两种常见突变占到了EGFR突变的90%。对这两种突变有比较多的靶向药。
除去上面的两种常见基因突变，还有一些EGFR基因突变位点属于罕见突变，对于这些突变能否使用靶向药并获益还不完全清楚，有一些基因公司的报告对检测结果会有误导性，给出并没有临床依据的用药推荐。今天癌度给大家分享的是EGFR基因的R776L突变，这个突变位点属于肺癌的致癌性突变，但是对这种突变位点，第一代靶向药吉非替尼，第二代靶向药阿法替尼和第三代靶向药阿美替尼都是无效的。
参考文献刊例示意图
一、病例1这是一名不吸烟的63岁男性患者，2020年12月因为右髋部疼痛一个月而入院，经过胸部、腹部和骨盆CT检查显示为左肺上叶结节，伴随多发性骨转移。进一步的组织病理学分析表明KI67指数达到了50%。这个患者最后被确诊为IVB期肺腺癌，基因检测显示EGFR基因的20外显子存在R776L点突变，突变频率达到了0.9%。
2021年1月，患者首次接受第三代靶向药阿美替尼治疗，每天一次110毫克。治疗2.5个月后病情进展，左肺部病灶扩大并发生新的转移。对纵膈转移灶进行放疗，然后继续使用靶向药阿美替尼，但病情仍然进展。
病例1的诊断和治疗影像学检查
2021年7月，患者接受了2个周期的培美曲塞联合顺铂、贝伐单抗治疗，病灶缩小达到了部分缓解。治疗直至2022年5月病情再次进展，总无进展生存期达到了10.53个月。
二、病例2第二个患者是一名58岁的男性患者，他具有吸烟史。在2022年1月因为咳嗽而就诊，通过CT检查发现左肺上叶有病灶，但是没有转移。在CT引导下的穿刺活检证实为肺腺癌。临床分期为IIB期。基因检测确定为EGFR的R775L突变。
患者拒绝手术，因此接受第三代靶向药阿美替尼治疗，在同一年3月的复查显示病灶稳定，阿美替尼让病情稳定达到了1.8个月。在病情进展之后患者随后失访。
病例2的确定和治疗影像学检查
三、讨论和启示因为上面的治疗情况，研究者统一了COSMIC数据库，在40个样本里发现了R776突变，但是R776L突变很少见。上面的两个治疗案例三代靶向药对这个突变几乎无效。后面研究者进行了体外试验。确定了R776这个基因突变R776L位点不是打酱油的基因突变，属于一个驱动癌症发生的基因突变。但是测试的几种靶向药都是无效的，包含对罕见突变管用的阿法替尼。对当前EGFR的所有靶向药都是耐药的，这一点请大无比牢记，如果是这个基因突变，尽量不用在阿靶向药的治疗方案耽误时间，而应该以化疗联合PD-1来争取最大化的获益。
大家对基因检测报告如果看不懂，或者不能理解，可关注癌度公众号咨询检测报告解读。基因检测的团购和福利计划，欢迎大家私信咨询癌度。
参考文献
Y. Wang, C. et al., Liu, Insensitivity of oncogenic EGFR R776L mutation to EGFR inhibitors in lung cancer, Lung Cancer (2024).
