如果肿瘤患者没有靶向药的治疗机会，那么以PD-1抑制剂为代表的免疫治疗是唯一的机会。一般预测PD-1疗效的指标有3个，分别是PD-L1表达，微卫星高度不稳定性MSI和肿瘤突变负荷TMB。今天我们就聊TMB这个指标，因为如果没有肿瘤组织样本来检测TMB，我们可能就需要使用血液样本来检测TMB——即bTMB。
TMB表示为肿瘤突变负荷，这个数值高表示有很多新抗原形成，从而通过浸润免疫细胞来增加肿瘤细胞识别的可能性，促进免疫T细胞的激活来杀死癌细胞。使用组织样本检测的TMB被称之为tTMB可以预测PD-1单药的效果。在KEYNOTE-189的探索性分析中，tTMB与疗效就不怎么相关了，血液样本检测的bTMB与疗效也不相关，但是这个研究仅有38%的患者有血液的样本，所以代表性不强。于是有了下面这一项2期临床试验KEYNOTE-782，研究PD-1的帕博利珠单抗联合化疗一线治疗肺癌的疗效与bTMB的关系。
参考文献刊例示意图
一、血液样本的bTMB指标不能预测PD-1疗效这是一项二期临床试验，招募的都是没有经过任何治疗的IV期非鳞状非小细胞肺癌，这些患者使用的药物分别是PD-1的帕博利珠单抗（200毫克），培美曲塞联合顺铂或卡铂。持续治疗4个周期之后，就停止使用铂类。每3周用一次培美曲塞联合PD-1，持续用药31个周期。通过第二代基因测序技术来分析bTMB指标。
这项研究共有117名患者入组，从首次给药到数据截止的中位时间是19.3个月，总体的治疗应答率是40.2%，中位无进展生存期是7.2个月，中位总生存期是18.1个月。其中113名患者发生了与治疗相关的不良事件，在具有可评估肿瘤突变负荷bTMB的101名患者中，连续bTMB指标区别对治疗应答的患者的工作特征曲线下面积为0.47（不好理解，没关系看下一句），结论是患者基线的bTMB指标与PD-1联合化疗的PFS和OS是无关的，也就是患者治疗之前血液检测的bTMB指标没有与疗效相关的证据。
临床研究结果显示没有区别
二、讨论和启发今天的这个稿件我们没有谈药，而是谈一个检测技术，尤其是最近被滥用的第二代基因检测技术。由于整体的经济情况不好，大家都比较缺钱，也就是在检测的过程能省钱就省钱。癌度多次跟大家强调：基因检测的关键在于寻找可以针对驱动基因突变的靶向药，如果没有靶向药的治疗机会，那么免疫治疗怎么也是需要使用的，关键就是要不要联合化疗。
如果PD-L1表达比较高，比如TPS评分大于50%，那么患者就可以单药使用PD-1，如果检测出微卫星不稳定性MSI-H，不管是任何的实体肿瘤，都有可能从PD-1治疗里获益。而对于TMB这个指标并不是绝对的，而且这个指标必须检测几百个基因才能获得，这就导致这个基因检测费用比较高。往往仅需要检测几十个基因花费几千元，但为了检测bTMB却需要花费了上万元，而且通过上面的这些内容，我们可以了解血液样本的TMB检测是不能预测PD-1疗效的，所以大家不必要花费高额的检测费用测几百个基因了，仅需要测几十个基因，以避免没有必要的经济支出。基因检测相关诊疗知识欢迎大家私信联系癌度。
参考文献
J. Bar, et al., Blood tumor mutational burden and response to pembrolizumab plus chemotherapy in non–small cell lung cancer: KEYNOTE-782, Lung Cancer (2024).
