周逊 肾内科主任医师

就在数天前，笔者遇到了这样一位肾友，患者为中年男性，既往有慢性肾脏病的患病史约为8年，这一次因感冒发热后再次化验肾功能显示血肌酐达到685.3μmol/L，还包括其它化验检查指标的异常，当地医院的医生对其估算肾小球滤过率为7.35ml/min，然后就诊断为慢性肾脏病5期，也称为慢性肾衰竭之尿毒症期，即通常说的尿毒症。当地医生建议患者尽快进行透析治疗，或选择血液透析，或选择腹膜透析，还可以考虑选择肾移植。

肾为先想说的是，这位患者真的是尿毒症吗？

关于尿毒症，是这样定义的：各种肾脏疾病导致的肾功能渐进性不可逆转性减退，且肾小球滤过率下降到15ml/min以下水平，称为尿毒症。再来看看本文开头的这位患者，他的肾小球滤过率确实已经下降到15ml/min以下的“尿毒症水平”，然而，当地医院的医生却忽略了尿毒症定义中“不可逆转性”这几个关键字。肾为先发现，在我们遇到的经外地医院诊断的尿毒症，其中相当一部分患者的诊断是错的，就因为这样的错误诊断，同时也错过了逆转或部分逆转肾功能的机会，从而变成了真正的尿毒症。

肾为先认为，当遇到肾病患者的肾小球滤过率低到15ml/min以下时，经治医生应采取如下四个步骤或治疗措施，以进一步明确诊断及治疗。

1.寻找慢性肾脏病可能的可逆因素或加重诱因

无论处于哪一期，慢性肾脏病都容易因各种可逆因素或加重诱因导致血肌酐快速或进一步上升，这种血肌酐变化区别于之前的缓慢上升，若定期检查肾功能的话，往往会有一个明显的时间节点，同时还会存在诱发因素，如感冒发热、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿路不适、大吃大喝、剧烈运动及工作太累等。

2.如果合并发急性肾损伤，则应先治疗合并症

如果找到了如上提到的各种诱发因素，患者突然升高的血肌酐多与此有关，诊断就可以纠正为“慢性肾脏病2-4期基础上并发了急性肾损伤”。此时的治疗并不是盯住血肌酐，而是先治疗如上提到诱因与合并症，如上呼吸道感染、肺部感染、肠道感染、尿路感染等，或纠正不良生活方式或饮食习惯，数天后再复查肾功能。

3.若真是尿毒症，部分患者还可以暂时不透析

若已经诊断为尿毒症，是否立即透析，以前的指南是这样建议的：非糖尿病肾病患者估算肾小球滤过率＜10ml/min应该开始透析治疗、糖尿病肾病患者eGFR＜15ml/min就该开始透析。指南同时也指出：若患者的尿量正常、无严重水肿、体重稳定、营养良好，也无严重并发症，也可以暂时不透析，继续接受药物等非透析治疗手段，同时定期复查相关指标。

4.若已具备尿毒症透析指征，此时再决定透析

对于尿毒症患者，若出现如下六种严重并发症的一种或几种，则需要进行透析治疗：一、始终有容量负荷过重的心衰或肺水肿；二、经常发生不易纠正的中重度高钾血症；三、并发难治的严重代谢性酸中毒；四、并发难以纠正的肾性贫血；五、尿毒症性神经病变与脑病；六、并发心包炎与心包积液。

再回到文章开关提到的这位患者，经过我们详细了解病情并做相关化验检查，患者并发了肺部感染，导致血肌酐快速上升，从而在慢性肾脏病基础上并发了急性肾损伤。经过我们积极治疗（抗感染的同时进行降压、降尿酸及对症等治疗，并未透析），患者的血肌酐下降到较低水平，估算肾小球滤过率上升到52ml/min。最终我们给出的诊断是：慢性肾脏病3a期+急性肾损伤，并不是当地医院诊断的慢性肾脏病5期的尿毒症。

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