编者按：慢性肾脏病（CKD）全球患病人数超过8.5亿，目前是排名第八的死亡原因，如果不加以重视，预计到2040年，将上升为影响寿命的第五位原因。糖尿病肾病（DKD）是糖尿病主要的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一。早期诊断和治疗DKD对于改善疾病的预后，提高糖尿病患者的生活质量，延长生存周期有着非常重大的意义。 DKD 的早期诊断尤为重要 DKD是指由糖尿病所致的CKD，通常是根据尿白蛋白升高和/或估算的肾小球滤过率下降，同时排除其他CKD而做出的临床诊断。DKD的临床特征为逐渐进展的蛋白尿、渐进性肾功能下降，晚期出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 糖尿病肾病早期临床表现不明显，仅在运动后出现微量白蛋白尿，随着病程延长，可以出现持续的微量白蛋白尿，直至大量蛋白尿，并出现浮肿、高血压、肾功能下降，最终出现尿毒症。DKD 的早期诊断尤为重要，一般研究认为，eGFR<30ml min 1.73m2时肾功能损伤是不可逆的。尽早开始药物干预，可以延缓出现器质性肾脏病变。及时发现早期肾小球、肾小管和肾间质病变，有利于dkd的早期诊断和治疗[1]。 识别糖尿病肾脏损害的高危因素[2] 糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等。 高血糖：DKD是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1型还是2型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累。2型糖尿病患者中，5%的患者在确诊时就已出现肾损害。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础。 高血压：糖尿病肾病与高血压时常共存，两者互为因果，相互影响，如此形成恶性循环。合理的降压治疗可以延缓DKD患者的发生发展。《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》建议[3]：血压控制在130/80 mmHg以下或正常范围内，可有效减少糖尿病肾病的发生及延缓其发展。 高血脂：血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。升高的血脂成分和异常的脂质组分如氧化低密度脂蛋白、糖化低密度脂蛋白可损伤肾小球固有细胞和肾小管间质组织，促使细胞外基质产生增多，导致肾小球硬化和肾间质纤维化。 高尿酸：高尿酸血症是心血管事件的危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤（急性尿酸性肾病）、慢性尿酸盐肾病及尿酸性肾石症，并加速CKD的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。 警惕“糖尿病肾病”的早期信号 水肿：水肿是DKD患者的主要表现形式之一，早期DKD患者一般不会出现水肿情况，少数患者在血浆蛋白降低后，会出现轻度水肿。水肿是肾脏病特征性的表现，也是患者到肾内科就诊最常见的症状之一。水肿最常见两个部位：组织疏松的部位比如眼睑、面部水肿；位置低的部位比如下肢水肿。肾脏受损时，钠排泄障碍，钠水潴留，体内水过多就会出现水肿，这种水肿一般首发组织疏松的部位比如眼睑和面部；此外，严重肾脏病时蛋白从尿中大量丢失，血浆白蛋白低，就会出现低蛋白水肿，这种水肿主要发生在小腿。 泡沫尿：一般来说，正常人的尿液清亮、微黄、无泡沫，但是，如果尿中蛋白和糖含量高的话就会起沫，严重者类似于啤酒花。 尿量变化：DKD患者早期会出现夜尿增多现象，原因是因为肾脏内的最小单位肾小球的入球小动脉扩张，而肾小球出球小动脉因为硬化相对狭窄，导致肾血流灌注压加大，尤其是晚上平躺时，肾血流量会增加，身体内大量多余的水分从肾小球排出，超过肾小管重吸收能力，从而出现了夜尿多的表现。 贫血：贫血是中度至晚期CKD（≥3期）的常见并发症。糖尿病患者出现脸色苍白、全身乏力时需要考虑贫血。而且贫血的严重程度常与肾功能减退的程度一致。肾脏可以分泌促红细胞生成素，促进红细胞的生成。慢性肾脏病患者肾脏分泌的促红素减少，红细胞生成障碍，就会出现贫血，称肾性贫血。 其他微血管并发症症状：糖尿病患者的微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变（DR）等，糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病的肾外并发症。中国2型糖尿病防治指南(2020年版)建议[4]：DR和糖尿病肾病具有较强相关性，建议T2DM患者发生糖尿病肾病时进行DR筛查；视物模糊或视力下降患者在进行糖尿病视网膜病变筛查时，进行糖尿病肾病的筛查。 糖尿病患者一旦出现上述症状，应及时到医院进行就诊，进行相应的肾脏病变检查。 早期筛查是关键 T2DM患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查 1 次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。 结语 DKD是糖尿病最常见的并发症之一，DKD患者一旦进展至终末期肾脏病（ESRD），需要依赖肾脏替代治疗（包括肾移植、血液透析和腹膜透析），严重影响患者的生命质量，且带来沉重的经济和社会负担。DKD的早期筛查是其防治的关键，早期诊断，早期干预治疗，可以改善患者的预后。 参考文献： 1. 糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识. 中华内科杂志, 2021, 60(6): 522-532. 2. 慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）. 中华肾脏病杂志, 2022, 38 (5): 453-464.3. 张曼,等.中国老年保健医学,2020,18(2)80-82. 4. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.