随着医学的不断发展，在美国和欧洲的药监局之后，2022年，中国药监局也正式批准了达格列净作为慢性肾脏病的治疗药物，而恩格列净在相关领域的试验也取得了显著的成果。

得益于40%的尿蛋白降幅、以及75%的肾功能进展速度降幅，且不挑病种，如今，SGLT-2抑制剂（列净类药物）已成为肾脏学术会议上的热议焦点。

尽管美国药监局是最先批准SGLT-2抑制剂的，但由于SGLT-2抑制剂在美国药价高昂，普通美国老百姓始终难以负担得起。

这方面欧盟的进度更快。近日欧洲肾脏病年会展示的数据：欧盟糖肾患者中，SGLT-2抑制剂的使用率达到了50%，其他肾友的使用率也以每年12%的速度递增。

我国的情况，则有一种割裂感：学术界和官方对SGLT-2抑制剂热情高涨、大加赞扬，但在实际医疗实践中，SGLT-2抑制剂的应用却步履维艰。不仅在我这里就诊的肾病患者中，许多并未使用SGLT-2抑制剂，即便在其他医疗机构，包括中药和西药在内的其他基础药物也常常没有得到充分应用。

查阅欧洲之外其他国家的资料，也显示类似情况。特别是在医疗资源相对匮乏的地区，使用率更低。

在2024年的世界肾脏日，美国肾脏病基金会呼吁：“新型疗法要加快普及，不能像以往那样让患者平均等待17年！”

面对这一“学术界和官方推崇、民间和基层接受度不高”的现象，笔者认为有必要对SGLT-2抑制剂这一新型药物进行更深入的解释和澄清，以消除大家的疑虑。

回顾肾脏疾病治疗的历史，过去的四十年，RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物）无疑是肾病治疗领域的明星。自1981年卡托普利问世以来，RAS阻滞剂成为肾病治疗中唯一的一类基础药物，几乎每位肾病患者都需要使用它来降低尿蛋白、减慢肾小球滤过率的下降速度。

然而，2020年，《达格列净治疗慢性肾脏病试验》（DAPA-CKD试验）的公布，以及随后美国药监局的批准，为肾病治疗领域带来了第二类基础药物——SGLT-2抑制剂。这类药物不仅具有与RAS阻滞剂相当的尿蛋白降幅；而且在保护肾功能方面，其效果更是达到了后者的两倍。

然而，任何新事物的出现，都会伴随着恐慌。对于SGLT-2抑制剂，人们最关心的莫过于其副作用。

这些疑虑，多是因为不太了解这种新药，掉入了以下几个误区：

不会。

这个问题不用担心，列净类药物不增加低血糖风险，这一点已经过大规模临床研究（如DECLARE研究、DAPA-HF研究等）证实。

尽管它是降糖药出身，但其作用机制是血糖越低、降糖幅度越小。

而且列净还会减少胰岛素分泌、增加胰高血糖素分泌，这两个机制有一定的升糖作用。所以即使对于血糖不高的患者，列净类药物也不会导致低血糖。

在临床实践中，少数患者在服用列净类药物后也出现过低血糖，不过是其它原因，比如联用了具有低血糖风险的磺脲类降糖药或是胰岛素。

近年来越来越多的内分泌专家表示：磺脲类降糖药在过去是好药，因为降糖效果好；但在新型降糖药更迭的今天，好的降糖药的标准不止是能降糖，还要消除低血糖风险，还要对糖尿病损伤的靶器官：肾脏、心脏、大脑有保护作用，于是磺脲类药物跟不上时代了。

这不是磺脲类药物的错，降糖药的本职工作是降糖，磺脲类药物在这方面做得很好；只是因为新型降糖药的功效来得太多了，超出了本职工作，甚至超出了药物研发者们的意料。药企阿斯利康研制达格列净时仅仅是为了降糖，谁想到上市后的十多年里发现了数十种功效。

这个风险确实存在，但是可以克服的。从尿中排糖，尿道口容易滋生病菌。各项大规模临床试验中，平均有约10%的患者出现了感染。

其中，泌尿道感染风险比生殖器感染风险更小，DAPA-CKD等试验显示，列净类药物并没有增加尿路感染风险。

有两个方法可降低感染风险：

一是排尿后清洗尿道口；

二是增加饮水量500ml以稀释尿液中的糖分。

研究表明，做好预防措施，尿路感染的风险与安慰剂一致。即使出现了感染，也多为轻到中度，通过常规抗感染治疗即可有效缓解，极少需要停药。

要知道，另一种基础药物：普利/沙坦，有升血钾的作用，高血钾可比尿路感染危险多了，但指南仍然建议克服各种困难以继续应用普利/沙坦。因为肾功能太宝贵、因为能保护肾功能的药物绝无仅有、因为不存在无风险的肾衰治疗方案、因为良好的管理能降低药物不良反应风险。

事实上，因为知道SGLT-2抑制剂有感染风险、会提前预防，笔者很少见过有患者出现感染，倒是经常有肾友反映“本来就瘦，吃了它更瘦了”。患者太瘦的话确实是一个禁忌症。

这个问题不用担心。

大型临床试验表明，SGLT-2抑制剂不仅未增加急性肾损伤的风险，反而显著降低了这一发生率。

这其中的原因何在？

实际上，这类药物在极少数情况下可能导致肌酐的显著升高，进而需要调整剂量或停药。然而，在大多数情况下，肌酐的轻微上升被视为一件好事。至于背后的机理，可以参考我今天的第二篇推送。

部分患者因存在特定的禁忌症，确实无法使用SGLT-2抑制剂。比如，那些血容量偏低的患者——可能是正在服用消炎药、其他肾毒性药物或利尿剂——他们的肾脏血液供应已经较为有限。在这种情况下，进一步减少肾脏的负担可能反而导致“供血不足”。

在列净类药物的说明书中，确实提及了肾功能受损的偶发事件。一些新入行的医生在阅读说明书时，有时候会问老师：

“会出现急性肾损伤怎么办？”

老师经常反问：

“你为啥要让他发生急性肾损伤呢？我们应该提前筛查禁忌症、提前避免与不能联用的药物，而不是先假设肾功能会受损而不去预防。”

对于药物可能带来的小概率风险，我们当然要了解，但不必过分焦虑。以肾内科中著名的环磷酰胺为例，虽然它有生殖毒性，长期使用可能导致不孕不育，但许多医生用环磷酰胺几十年了，就没见过一例导致不孕不育的年轻人，给年轻人用都是短期用、规避生殖毒性。

当然你可以说环磷酰胺这种老药是了解的多了、会用了，可是你新药也能多研究研究啊，它总比环磷酰胺的毒副作用小很多吧。对于尿毒症患者来说，他们已经没有机会再使用这些药物了。

那么，哪些患者不宜服用列净类药物呢？

一是频繁出现尿路感染的患者，他们需要在感染得到有效控制后再考虑使用。

二是体重过轻的患者（BMI低于20），列净类药物会减重。

三是肾衰竭太重的患者，目前指南建议肾小球滤过率在20以上的患者使用。但已经在使用中的患者，在滤过率降低至20以下时，通常无需停药。