报告觅友们~今年，胃癌界的《NCCN胃癌临床实践指南》喜提更新。觅健科普君这就赶来，为各位觅友奉上此次更新之重点解读，供大家了解参考！

01“解锁治疗密码”：重视以二代测序为代表的新型分子病理检测手段

我国的胃癌患者通常有两个特点：

第一个特点是胃癌患者最常见的发病部位在胃窦，即胃的出口；但胃的入口，即胃食管结合部的胃癌发病率近年来也在升高。

第二个特点是发现比较晚，多数确诊时为中晚期。咱们大多数人潜意识认为有病痛时才会去医院，说明人们定期体检筛查的意识还不够充分。

为了提高胃癌的早诊早治率，我们需要加强体检意识，特别是针对胃癌的高危人群。

而对于已确诊的胃癌患者来说，分子病理检测就发挥了重要作用。它是在常规病理诊断（如基因检测）的基础上，通过更精确的技术手段对胃癌进行分类。

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简单来说，分子病理检测能够实现个性化治疗，即同病异治。根据患者的不同分型，医生可以调整治疗方案，实施针对性的治疗，从而有效提高患者的生存率。

此外，分子病理检测还能帮助我们识别出携带易癌基因的人群。对于这部分人群，我们可以实施定期的检测和监测，以便在病情恶化前及时发现并干预，从而达到防病于未然的目的。

本次NCCN指南就更加关注新检测手段，如二代测序的应用和免疫或靶向治疗相关的生物标记物。

如果可用于检测的组织有限，或胃癌患者因种种原因无法进行传统活检【例如有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗者、胸部血管性病变（如动静脉瘘和动脉瘤患者）、对麻醉药物过敏等患者】，如果对单一生物标志物进行连续检测或使用/有限的分子诊断试剂盒，将耗尽样本。如果出现以上情况或根据治疗医师的判断，应该考虑通过经过验证的二代测序检测来进行基因组分析[1]。

胃癌靶向生物标志物列表如下（仅供参考）[1]：

HER2 过表达/扩增PD-L1 免疫组化表达微卫星不稳定肿瘤突变负荷NTRK 基因融合RET 基因融合BRAF V600E 突变02早期胃腺癌内镜治疗流程“规范化”

胃腺癌，作为一种起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，对人类的健康构成了严重威胁。

在中国，早期胃腺癌（EGC）的定义主要基于肿瘤浸润的深度和淋巴结转移的情况。具体而言，它通常指的是肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，且未发生淋巴结转移的胃癌。

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内镜治疗不仅能够“洞察”消化道内部状况；还有助于发现和治疗早期的胃肠道病变，如胃溃疡和结肠息肉；还能有效筛查和治疗消化道早癌，包括食管癌、胃癌及大肠癌等。近年来，内镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和缓解病情的重要工具。

随着医学技术的不断进步，NCCN（美国国立综合癌症网络）指南首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，为早期胃腺癌患者的治疗提供了更为明确和系统的指导[1]。

首先，对于疑似早期胃腺癌的患者，需要进行内镜的评估和活检。通过内镜，医生可以直观地观察病变的形态、大小和位置，并通过活检获取病变组织进行病理学检查。这是确诊早期胃腺癌的关键步骤。

接下来，基于组织学类型对病变进行分层：

如果病变分化较差或属于弥漫型，那么这类EGC患者可能不适宜内镜治疗，建议接受胃切除手术。而对于分化较好、局限于黏膜层或黏膜下层的EGC，内镜治疗（尤其是内镜黏膜下剥离术，ESD）则成为首选的治疗方式。

在内镜治疗后，还需要由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估。

治愈性切除的评估标准主要包括：黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。这些标准有助于判断内镜治疗是否达到了预期的治疗效果。

最后，基于术后完整详尽的病理评估结果，会考虑患者是否需要进一步的外科补救手术、系统治疗或随访。对于达到治愈性切除标准的胃癌患者，随访观察是主要的后续管理方式；而对于存在复发或转移风险的患者，可能需要进一步治疗。

通过这一系列的治疗流程，能帮助胃癌患者获得更加精准、有效的治疗方案，提高生存率和生活质量。

03胃癌单一腹膜转移诊疗路径“精准化”

腹膜转移是胃癌病人较为常见的转移或复发模式，约20%的胃癌病人在术前或术中诊断有腹膜转移[2]。

胃癌腹膜转移的基本症状主要包括腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、恶心呕吐和食欲减退等。往往是由于癌细胞扩散到腹膜，容易影响胃部的正常运动和消化功能。

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在本次更新的美国国家综合癌症网络（NCCN）《胃癌临床实践指南》中，对于胃癌腹膜转移的诊疗路径作出了详细的阐述[1]：

（1）强调在路径中主要针对胃癌单一腹膜转移或腹腔细胞学检测阳性者，必须通过包括胸、腹、盆腔的增强CT、诊断性腹腔镜检查、PET或PET-CT和病理学结果明确和排除其他远处转移的情况。

（2）必须接受不少于6个月的系统治疗，随后再次评估和分期，通过诊断性腹腔镜探查实施腹腔积液或腹腔灌洗液细胞学检查以及腹膜癌指数（PCI）的评估，必要时重复活检，也可以考虑再行上消化道内镜检查。

腹膜癌指数（PCI）是用于评估腹膜肿瘤播散程度的量化指标。

这个评分系统通过量化评估腹部各分区的肿瘤病灶数量和大小，以及粘连情况等因素，来综合评估腹膜肿瘤的播散程度，评分越高就表明腹膜肿瘤播散程度约严重，手术减瘤的可能性较低，预后较差。

（3）根据再次探查后的PCI以及疾病有无进展，采用不同的治疗策略。

如果患者PCI＞10或疾病出现进展以及腹膜外转移，则进入后线系统治疗或最佳支持治疗，亦可参加临床试验；

如果患者的PCI≤10、疾病稳定或好转且无腹膜外转移，经过多学科会诊后预计可实现完全细胞减灭，则可以采用细胞减灭术（CRS）加胃切除联合腹腔内化疗（IC）、腹腔热灌注化疗（HIPEC）或腹腔加压雾化化疗（PIPAC）的治疗模式，也可以继续系统治疗或参加临床试验。如果预计疗效无法实现，则患者可以继续系统治疗或参加临床试验。

04晚期胃癌的系统治疗方案再“迎新”

随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，晚期胃癌的治疗方案也在不断优化和完善。特别是在分子病理检测手段日益精准的背景下，我们迎来了晚期胃癌系统治疗方案的又一次新增。

《CSCO胃癌诊疗指南2023版》中，HER2阴性患者一线治疗可选择的方案包括[3]：

FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）/ XELOX（卡培他滨、奥沙利铂）方案 联合纳武利尤单抗XELOX（卡培他滨、奥沙利铂）方案 联合信迪利单抗XELOX（卡培他滨、奥沙利铂）方案 联合替雷利珠单抗奥沙利铂/顺铂+氟尿嘧啶类(5-FU/卡培他滨/替吉奥)紫杉醇/多西紫杉醇+氟尿嘧啶类(5-FU/ 卡培他滨/替吉奥)

在2024版NCCN胃癌临床实践指南中[1]，针对不可切除的局部晚期、复发或转移性胃癌，当HER2过表达阴性时，将FP方案（氟尿嘧啶+顺铂）或CAPOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）联合帕博利珠单抗纳入一线治疗方案，并增加PD-L1的联合阳性分数（CPS）≥1的限定。

即患者PD-L1的CPS≥1时可以选择FP方案或CAPOX方案联合帕博利珠单抗；当PD-L1的CPS在1至＜10之间时，该治疗方案为2B类推荐方案（2B类方案在手术风险较高的情况下可能是较为合适的选择）；当PD-L1的CPS≥10时，该治疗方案为1类推荐，可作为治疗的优先选择方案。

这一修订基于一项全球多中心双盲随机对照Ⅲ期试验KEYNOTE-859的期中分析，该试验的结果显示，在PD-L1的CPS≥1和≥10的亚组中，帕博利珠单抗联合化疗的中位生存期优于单纯化疗，具有重要的临床意义。

去年12月，我国批准了帕博利珠单抗联合含氟尿嘧啶类和铂类药物化疗用于局部晚期不可切除或转移性HER2-阴性胃或胃食管结合部腺癌患者的一线治疗，详情请看>>>重磅！晚期胃癌一线治疗新方案获批，疗效“更上一层楼”！

这意味着晚期胃癌治疗方案的进步和创新，也为患者提供了更多治疗选择和希望。

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写在最后

随着医学科技的日新月异，胃癌的诊疗手段也在不断进步。未来，我们期待更多的科技创新能够应用于胃癌的诊疗中，让胃癌患者能够更早地发现疾病、更精准地接受治疗、争取长生存，让癌魔别来“沾边”！

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内容制作

封面图片：摄图网

责任编辑：觅健科普君

参考来源：

[1]《2024版NCCN胃癌临床实践指南》Ajani JA, D'Amico TA, Bentrem DJ, et al. Gastric cancer, version 2. 2024, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2024, 20(2): 167-192.

[2]赵恩昊，张子臻，曹晖. 美国国家综合癌症网络《胃癌临床实践指南》（2024年第一版）更新要点解读[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(6):610-614.

[3]中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南 2023[M]. 北京 ：人民卫生出版社, 2023.

温馨提示：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。