75岁老人在卫生间滑倒后骨折，做手术花费9万多元，原本以为购买的意外险可以解决大部分费用，保险公司却拿出“有高血压病史未告知” “无证人证明” “部分费用不予报销”拒赔。

去年，张大爷的女儿遭遇了“花钱买保障，出事却不赔”的烦心事。许多老年人意外险理赔未能成功，问题往往并非出在事故本身，而是家属在申请过程中，不慎陷入了条款与流程中的“无形陷阱”。

今天，借着张大爷的事例，深入剖析老人意外险理赔的陷阱，帮你避开这些雷区。

案情简介

2024年的一个清晨，75岁的张大爷像往常一样走向卫生间，准备洗漱，刚到门口，脚下一绊，重重摔在瓷砖地面上，疼得无法起身，家人急忙送他就医，经检查是股骨颈骨折，需马上做手术，经核算手术费、麻醉费、住院费等总计花费9万多元。

两年前，张大爷的女儿就给父亲购置了一份老年人意外骨折保险，她认为老人年纪大了容易摔跤，购买多份保障可以让人安心。

她整理完毕病历以及医疗费票据，前往保险公司递交理赔申请，却收到一份《拒赔通知书》，这份通知书上有三条拒赔理由：其一为“张大爷有高血压病史，投保时未如实相告，影响保险公司判定是否承保”；其二是“在卫生间滑倒无第三方证人看见，难以确定事故真实”；其三是“手术所用进口钢板以及术后康复理疗的费用，不在意外险报销范围之内。

张大爷的女儿既着急又委屈地说道：“我爸的高血压是老毛病，平日里控制得很不错，投保的时候没人询问！而且老人在家摔跤，哪来的第三方证人？进口钢板是医生认为适合老人恢复使用的，那为何就不能报销？”

她多次与保险公司沟通，却总在条款细节中陷入僵局，或因无法提供对方要求的补充材料，导致理赔进程迟迟未有实质进展。

何帆律师解读

我们梳理了保险公司的三条拒赔理由，发现每条都对应老人意外险理赔中常见的争议点，这些争议焦点的背后，实则蕴含着清晰可循的法律逻辑。正是为张大爷维权的关键。

先看第一条“高血压病史未告知”，依据《保险法》第十六条规定，投保人负有如实告知义务，但存在明确界限：“仅需告知保险公司明确询问之事，未询问的则无需主动陈述。”

我让张大爷的女儿找出投保时的健康问卷，发现上面只询问了“有没有严重心脏病、糖尿病”，根本没提及“高血压”；并且张大爷的高血压和此次股骨颈骨折毫无直接关联，高血压不会使人滑倒，也不会让骨折治疗更为困难。

在此情形下，保险公司因“未告知高血压”而拒绝对此进行赔偿，做法完全不符合法律规定。

再看第二条“无第三方证人”，《保险法》第二十二条规定，投保人应当提供与事故相关的证明材料，关键在于“提供自身能够提供的”而非“提供保险公司所想要的。”

老人在家中摔倒，多数情况出现在卫生间、卧室等私密空间，事发往往很突然，根本来不及反应，更不存在第三方在场作证的情况。苛求“必须有证人”，既不现实也不合情理。

我曾在法院担任员额法官时，处理过不少老年人意外理赔的案件，了解法院对此类情况的判决规则：一般会将医院的急诊记录、事发现场的环境照片、家属的陈述等材料结合起来，形成完整的证据链条；并且若缺乏证人证言，往往就不会认定事故确实发生过。

若要补上卫生间的现场照片以及医生的病史询问记录，像张大爷的案子，就能反驳“没证人”的拒赔理由。

最后看第三条“部分费用不在报销目录”，这涉及到格式条款的解释问题。

依据《保险法》第三十条之规定，若保险合同中“报销目录”表述不明，例如仅写“报销合理医疗费用”，未明确将“进口钢板”“康复理疗”予以排除，这样若产生争议，便需依对被保险人有利之方式予以解释。

张大爷做手术时，医生采用进口钢板，原因在于老人年纪大，进口钢板生物相容性更佳，术后恢复也更为迅速，这属于“医疗必需”；康复理疗是骨折术后防止肌肉萎缩的必要项目，这些均应算作“合理费用”。

若保险公司无法证实这些费用为“非必要”，且投保时未明确告知“进口钢板不报销”，则不可单方面拒绝赔偿。

为张大爷家属维权时，我们着重做了三件事：其一整理投保问卷，用以证实保险公司未询问过高血压状况；其二补充现场照片与医生证词，令事故证据链得以完备；其三提出法律建议，对进口钢板及康复费用的必要性开展论证。

最终，保险公司经核实确认其原有拒赔理由不成立，同意支付8.5万元赔偿，几乎覆盖了全部医疗费用。

该案也提醒大家，当为老人申请意外险理赔时，无需因“未事先告知” “缺乏目击证人”或“医疗费用不在报销目录内”等理由轻易放弃。只要找准法律依据，系统补充关键证据，依然有望避开这些常见陷阱，成功争取赔付。

简而言之，老人因意外骨折申请理赔，只需如实回应保险公司所提问题就行，若没有第三方证人，也能凭借别的证据构成完整证据链来支撑诉求，医疗费用是否合理，得结合治疗是否有必要去判断，倘若保险公司单方面拒赔的缘由缺少法律或事实依据，这样该拒赔决定一般难以成立。

类似案例

不过，并非所有“老人意外骨折拒赔”的案子保险公司都会败诉，我之前在判决文书网上看到过一个案例，其结果与张大爷的案子截然不同，这也可让大家明确“如实告知”的界限。

在那个案子中，68岁的李大爷投保老年人意外险时，健康问卷明确询问“是否有严重骨质疏松症”，李大爷的儿子知晓其父患有该病症，却故意勾选“无”，认为“骨质疏松和骨折没什么关系”。

后来李大爷在家摔了一跤，腰椎骨折了，申请理赔时，保险公司查出他有骨质疏松的病史以及就诊记录，便以“故意没如实告知”为由拒赔了。

法院审理认为，骨质疏松会明显增加骨折风险，是保险公司承保时必须重点评估的“关键情形”，李大爷儿子故意隐瞒这情况，影响保险公司判断是否承保，最终法院支持保险公司不赔付的决定。

为何同样是“老人意外骨折被拒赔”，结果却大不相同？

关键之处在于“是否是故意对保险公司明确询问的重要事项进行隐瞒。

张大爷的案子是保险公司未询问，且病史与事故并无关联；李大爷那的案子是保险公司明确询问了，且病史是承保的重要因素，家属故意隐瞒了。

这也表明，法律一方面会保障投保人的合法权益，使保险公司无法找借口不进行赔付；另一方面会对故意骗保的行为予以惩处，在保障与诚信之间寻求平衡。

结语

对老人来说，一次意外骨折可能意味着漫长的康复过程与沉重的医疗负担；而对子女而言，购买意外险本是为父母增添一份保障，但若遭遇拒赔，不仅经济压力骤增，更会陷入“未能为父母周全防护”的自责与愧疚之中。

许多时候，理赔失败并不是因为不该赔，而是陷入“没看清条款” “没留对证据”的坑。这些坑看似难躲，实则只要看懂背后的法律逻辑，便可以轻松避开。

若你正为家中老人的意外理赔发愁，说不清楚未向保险公司提及的病史，对理赔有无影响、手中无第三方证人如何补全证据、搞不懂哪些医疗费用可报哪些不可报等，不要着急，何帆律师能帮你分析保险公司的拒赔理由是否合理，还能教你如何收集现场照片、医生证词等关键证据，也能陪你一同解读保险条款，找到维权之法。