1945年8月15日，日本宣布战败投降。同年10月25日，台湾地区将举行受降典礼。这份改名申请书提交于10月23日，正值日本殖民统治即将终结的最后几天，因此文件仍沿用日本政府的公文格式。

1946年，国民党政府迁台后公布施行相关办法，强制规定在日据时期皇民化运动中改用日本姓氏的台湾民众，须在规定期限内恢复原有汉姓。逾期未办理恢复手续者，将面临罚款或其他行政处分。

文末署名
“上山英三”——系日本银行家，曾任日据时期最后一任台湾银行行长。