江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（ 2025 ）苏 03 民终 8029 号是典型的保险合同中非医保用药费用赔付纠纷，一、二审法院裁判逻辑连贯、裁判依据充分，贴合保险法立法本意与司法裁判规则，既维护了受害人合法权益，也规范了保险公司的理赔抗辩行为，具备合法合理性与正向司法导向。

本案裁判的核心亮点在于严格厘清了保险公司的举证责任与免责义务，纠正了保险行业“惯例优先”的错误认知。保险公司以合同条款和行业惯例为由，主张扣除10%非医保用药费用，本质是试图通过格式免责条款减免自身赔付责任。但根据保险法基本规则，格式免责条款生效的核心前提是保险公司已向投保人履行明确告知、释明义务。一审法院精准抓住核心争议，认定保险公司未举证证明已完成条款告知释明，直接否定其抗辩基础，守住了保险合同公平原则的底线。

同时，两级法院均严格落实了举证责任分配原则，裁判逻辑严谨细致。保险公司主张扣除非医保用药费用，理应举证证明案涉医疗费用中非医保用药的具体品类、金额，以及对应的医保替代用药方案。医疗用药由医疗机构根据伤者伤情自主决定，受害人无法干预、筛选医保用药，不应为非医保用药的产生承担责任。保险公司仅笼统提出10%扣除比例，未提交任何具体明细与佐证材料，属于举证不能。二审法院援引保险法司法解释相关规定，维持一审裁判结果，以明确法律依据固化了裁判结论，杜绝了保险公司仅凭行业惯例随意减免理赔责任的乱象。

此外，本案裁判彰显了司法的民生导向与公平价值。交通事故受害人处于被动弱势地位，救治过程以生命健康为首要原则，无法考量用药是否属于医保范围。若仅凭保险公司的格式条款和行业惯例，强行扣除非医保用药费用，将无端加重受害人的损失，违背侵权赔偿填平损失的基本原则。本案通过否定保险公司的不当抗辩，保障了受害人能够获得完整的医疗损失赔付，维护了伤者的合法权益。

该案裁判也对保险行业具有重要指引意义。所谓“非医保用药扣除10%”的行业惯例，不能凌驾于法律规定和合同义务之上。保险公司今后开展业务，不仅需规范履行免责条款的告知释明义务，更需摒弃粗放抗辩模式，主张减免理赔责任时必须承担完整举证责任，倒逼保险理赔流程标准化、合法化。

综上，本案一、二审裁判认定事实清楚、适用法律准确、举证责任分配公正，既恪守了司法裁判的法律底线，又兼顾了民生权益保护，有效纠正了保险行业的不当理赔惯例，对同类案件审理和保险行业规范发展均具有积极的参考价值。

判决文书部分内容摘要：

一审法院认为： 一审法院认为，某保险公司主张的医疗费扣除非医保用药合同条款属于免责条款，其未提供证据证明该免责条款已向投保人明确告知并释明，也未提供证据证明本案受害人使用的药品中哪些属于非医保用药及相应的医保替代用药，故，对其上述抗辩，不予采纳；

保险公司上诉认为， 原审判决未充分审查某保险公司主张的医疗费中非医保用药的扣除问题。某保险公司已明确提出扣除 10% 非医保用药的抗辩，但原审法院以未提供替代用药证据为由驳回，忽略了保险合同条款的约定及行业惯例。

二审法院认为， 对于某保险公司主张扣除非医保用药费用问题，某保险公司未举证证明刘某某的医疗费中非医保用药的具体种类、金额以及替代用药，而且刘某某在接受医疗机构救治时，对于是否属于基本医疗保险范围的医疗项目支出，并非刘某某所能左右 。根据 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，某保险公司要求扣减非医保用药费用的主张无证据证明， 本院亦不予支持。