乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率位居我国女性恶性肿瘤首位，每年新增乳腺癌病例可达27.9万，并呈现出明显的年轻化趋势。与欧美不同的是，我国的年轻乳腺癌比例明显更高，发病年龄更低，很多患者诊断时年龄小于35岁，正当生育年龄，且26.3%的年轻乳腺癌患者在乳腺癌治疗后仍有强烈的生育需求。
一、生育VS生存，只能二选一吗？生存和生育是摆在很多年轻乳腺癌患者面前的难题，因为数据显示年轻乳腺癌表现出更强的肿瘤生物学侵袭性，诊断时分期更晚，预后更差，较难两者兼顾。临床数据显示，年轻患者接受化疗的比例比较高，接受强化辅助内分泌治疗的比例也很高，包括内分泌联合卵巢功能抑制（OFS），或者延长内分泌治疗时间，从5年延长到10年，而这些治疗往往对生育能力是有影响的。
在这些治疗过程中，常用的化疗药物如蒽环类、铂类，特别是烷化剂对卵巢有一定的毒性，会影响卵泡的生长，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经甚至不孕。更强烈的治疗方式会对卵巢造成更多损伤，5年或10年后，患者可能错过了最佳生育年龄，受孕机会大幅降低。
那么，中断既定的内分泌治疗进行妊娠是否可行呢？
指南建议，患者能否中断内分泌治疗进行妊娠，应个体化地综合考虑患者本身的身体情况、乳腺癌病理特点、肿瘤恶性程度以及肿瘤复发危险度。对于复发风险相对高的患者，建议完成至少5年的内分泌治疗；复发风险较低的患者，患者可以在内分泌治疗2年后进行妊娠，患者完成生育后，继续完成剩余的内分泌治疗。
二、乳腺癌治疗结束之后还能怀孕么？年轻乳腺癌患者通过规范治疗后，部分仍可以怀孕，但并非所有乳腺癌患者都能成功怀孕。
化疗药物可能会破坏女性性腺，造成卵巢功能早衰。抗肿瘤治疗前，医生与患者沟通是否有生育和保护卵巢功能的需求。若有生育需求的患者，医生会在不影响疗效的情况下，尽量避免使用对卵巢毒性大的化疗药，比如环磷酰胺等。
同时，患者可在生殖专家提供的生育保护方案（化疗前进行胚胎冷冻、卵子冻存、卵巢组织冷冻保存与移植等）建议下，结合使用促性腺激素释放激素（GnRHa）来保护卵巢功能 。化疗前和化疗期间使用GnRHa，可能会减少卵泡被化疗药物破坏及卵巢对化疗药的敏感性，从而起到卵巢保护的作用。但GnRHa对生育力的保护作用会因人而异，受到患者的年龄和卵巢基础功能的影响，化疗对不同患者的卵巢损害程度也不同。
- 胚胎冷冻：是最成熟的生育力保护方案，怀孕的成功率很高， 胚胎冷冻要求患者已婚；
- 卵子冻存：适用于性发育成熟人群；
- 卵巢组织或未成熟卵母细胞冻存：适用于年纪很小的患者。
三、治疗结束后最佳妊娠时机是何时规范治疗是治愈的保证，没有治愈就没有生育的机会。最佳的妊娠时机目前仍不能准确预测，需要综合考虑年轻乳腺癌患者的受孕能力、卵巢功能情况、肿瘤的病理特点和复发风险，建议年轻乳腺癌患者尽可能在复发高峰年限过后再考虑妊娠。
虽然乳腺癌辅助内分泌治疗会导致年轻患者进一步推迟妊娠时间，甚至错过最佳生育时机，但一般情况下不建议复发风险相对高的患者为生育而中断规范的内分泌治疗。
一般建议的时间节点:
（1）乳腺原位癌患者手术和放疗结束后。
（2）淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年。
（3）淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年。
（4）需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分泌治疗直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。
如治疗期间发生非预期的意外怀孕，妇产科和肿瘤医师应评估妊娠对肿瘤治疗以及胎儿的影响，共同决定是否继续妊娠；若选择继续妊娠，孕期应处在乳腺科严密随访和监测之下，确保肿瘤不复发，建议患者分娩后继续完成剩余的治疗。
四、怀孕会导致乳腺癌复发转移么？人们总觉得怀孕时体内雌孕激素水平升高，会促进乳腺癌复发转移。然而目前多项研究证实，无论是激素受体阳性人群还是整体人群，妊娠并不会导致乳腺癌复发转移，不会降低生存，怀孕是安全可行的！
甚至有研究表明，对于雌激素受体阴性的乳腺癌患者，怀孕还可能改善总生存率，这个结果可能受“快乐妈妈效应”等多个因素的影响，当了母亲以后，患者的心情、生活状态变得更积极，提高了全身的免疫功能。
此外，很多患者认为经过了化疗、放疗等治疗以后，担心生出来的宝宝可能存在发育不全或者畸形的风险。但临床结果证实，在规范治疗下，乳腺癌患者怀孕后可以分娩出健康的婴儿，而且胎儿的长期生存没有受到不利影响，妈妈妊娠并发症和宝宝先天性缺陷也并没有明显增加。
因此，年轻女性乳腺癌患者在确诊乳腺癌之后，对于有生育妊娠、内分泌功能需求的病人应尽早在制定抗肿瘤方案之前接受生育咨询，选择合适的生育力保存方案，有助于提高卵母细胞或胚胎保存的数量，从而提高妊娠成功率。
图片来源：摄图网
参考文献：
[1] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组,中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会,吴克瑾,等.中国育龄期女性乳腺癌病人生育力保存临床实践指南(2023版)[J].中国实用外科杂志, 2023, 43(2):136-138.
[2] 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(6): 387-403.
[3] 徐兵河,马飞,王佳玉.三位权威教授解读《年轻乳腺癌诊疗与生育管理专家共识》[J].抗癌之窗, 2019(6):5.
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