一直以来，“降脂治疗”都是糖尿病管理的一个关键环节。这是因为，只有将血脂尤其是胆固醇相关指标给控制好了，才能有效降低糖尿病患者并发心血管疾病的风险。要知道，大量的临床经验显示：冠心病、心力衰竭、脑卒中等心血管疾病正是导致糖尿病患者致残和致死的首要原因。
对此，医生过去总是反复强调：糖尿病患者要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到“＜2.6mmol/L”。但越来越多的临床证据表明，大部分糖尿病患者可能需要把这项指标给降到更低的水平！
≥40岁糖尿病患者 “低密度”从“＜2.6”到“＜1.8”根据“脂质浸润学说”，以【低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）】为代表的“坏胆固醇”向动脉血管壁内的“浸润/渗透”是动脉粥样硬化形成与发展的始动因素。
因此，糖尿病患者要想有效预防或遏制动脉粥样硬化的发生与发展，关键是要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。
很长一段时间以来，在不少糖尿病患者的印象当中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标都是“＜2.6mmol/L”。
这是因为，在2型糖尿病治疗领域非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》曾明确提到：暂未合并冠心病、脑卒中、外周动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标是“＜2.6mmol/L”。而只有那些已经合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，才需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”。
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
然而，近年来越来越多的研究却发现，糖尿病本身所带来的心血管风险可能远比我们原本所以为的更大。很多糖尿病患者虽然尚未患上动脉粥样硬化性心血管疾病，但其总体心血管风险其实已经与冠心病、脑卒中等心血管疾病患者非常相似了。
为此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会与国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会专门于2024年发布了最新的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》。这份最新的医学指导文件，则是非常明确地对糖尿病患者的血脂控制提出了更高的要求！
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
比方说，其中影响最大的一点，无疑是直接将所有年龄≥40岁的糖尿病患者全都给划定为【心血管风险“极高危”】人群。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
这意味着，所有在40岁及40岁以后确诊糖尿病的患者，从一开始就需要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.8mmol/L”的水平。
要知道，目前，临床上，新确诊2型糖尿病的主要人群正是40岁以上的中年或老年人群。
而那些≥40岁的糖尿病“老病号”，则是很可能因为这项要求而不得不将当前“＜2.6mmol/L”的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标给进一步下调至“＜1.8mmol/L”。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
也正因为如此，我们才会说，不论从哪个角度来看，最新的这份医学专家共识所带来的糖尿病治疗理念变化都是非常巨大的。
“LDL-C降幅≥50%”别遗漏事实上，对于大部分糖尿病患者来说，除了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的绝对值目标应“＜1.8mmol/L”以外，还有另外一项要求也同等重要，这就是“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线水平要下降＞50%”。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
这项要求对那些原本低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不算太高（＜3.6mmol/L）的患者影响较大，往往意味着需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到比1.8mmol/L更低的水平上去。
举例来说，一位≥40岁的新确诊糖尿病患者，其未治疗以前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为3.2mmol/L，那么，仅仅只将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到1.8mmol/L，降幅就不足50%。对这位患者来说，只有将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到“＜1.6mmol/L”，才算是同时满足了“LDL-C＜1.8mmol/L且降幅＞50%”的要求。
当然了，对于原本低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平就在3.6mmol/L以上的糖尿病患者来说，则只用确保将其降至“＜1.8mmol/L”就可以了。因为，当这类患者将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至“＜1.8mmol/L”的时候，就已经实现了“LDL-C的降幅＞50%”。
总之，年龄在40岁或40岁以上的所有糖尿病患者（包括2型糖尿病与1型糖尿病）都应该记住：自己的血脂控制目标不止“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L”这一项。与此同时，也要确保与之前未治疗的状态相比，“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅应＞50%”！
单用他汀可能不够一说起要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），很多糖尿病患者都会问：应该使用哪种降脂药呢？
目前，临床上最常用来降脂、特别是降低胆固醇的药物主要有三大类：
第一，【“他汀类”降脂药】，通过抑制胆固醇在人体内的合成从而降低胆固醇，代表药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等；
第二，【胆固醇吸收抑制剂】，通过抑制食物中胆固醇在消化道的吸收从而降低胆固醇，代表药物有：依折麦布、海博麦布；
第三，【PCSK9抑制剂】也叫【降脂针】，通过加强胆固醇在人体内的清除作用从而降低胆固醇，代表药物有：依洛尤单抗、阿利西尤单抗与英克司兰钠注射液等。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
单从药效上来看，【降脂针】无疑是这三类降脂药当中降胆固醇效力最强的。一般情况下，使用任何一种【降脂针】都可以让“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅＞50%”。但是，【降脂针】却并不是糖尿病患者应该首选的降脂药。
事实上，一直以来，【“他汀类”降脂药】才是推荐糖尿病患者首选的降脂药。2020版《中国2型糖尿病防治指南》就有明确指出：2型糖尿病患者首选的降脂药是【“他汀类”降脂药】。而最新发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》同样提到：糖尿病患者（包括2型糖尿病和1型糖尿病）降脂治疗的起始药物应该是【“他汀类”降脂药】！
2020版《中国2型糖尿病防治指南》
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
所以，“糖尿病患者降胆固醇应该从他汀类药物开始吃起”，这基本上是多年来都没有发生任何变化的一项关键治疗原则。
假如单用某一种他汀就能顺利地让糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到“＜1.8mmol/L”的水平并且“降幅＞50%”，这肯定是所有人都很希望看到的。然而，大量的临床经验却提示，在大多数情况下，事情可能不会如此“简单”……
2023版《中国血脂管理指南》作为我国当前最为权威的一份血脂管理指南，曾非常明确地指出：由于我国人群对【“他汀类”降脂药】的耐受性普遍不如欧美人群。因此，欧美人群可以直接使用的“高强度他汀”往往不推荐我国人群直接使用，而我国人群比较适合使用的，主要是“中等强度他汀”。
2023版《中国血脂管理指南》
不过，非常可惜的是，从药效层面来看，在所有的“他汀”当中，只有“高强度他汀”才具有让“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”的效果，而“中等强度他汀”一般只能让“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降约25%-50%”。
2023版《中国血脂管理指南》
这意味着，医学指南与专家共识强烈建议糖尿病患者首选的“中等强度他汀”，大概率无法提供足够的药效使“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L且降幅＞50%”。
换句话说，过去，糖尿病患者大多认为自己只用吃一种“他汀”就足够了。而根据最新医学共识所提出的要求，40岁及40岁以上的糖尿病患者光吃一种“他汀”，则很有可能就不太够了！
那么，这个时候应该怎么办呢？原则上，应该尽早启动两种不同降脂药的联合治疗。
比方说，拿“依折麦布”或“海博麦布”与“他汀”联用，这是最常规的一种联合用药方案，可以提供约50%-60%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。
再比如，拿某一种【降脂针】与“他汀”联用，则可以提供更大的（70%以上）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。
2023版《中国血脂管理指南》
对此，最新发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》也同样指出：心血管风险“极高危”的患者（40岁及40岁以上的糖尿病患者），为了实现“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅＞50%”，可以从一开始就同时采取“中等强度他汀”与“依折麦布/海博麦布”联用的策略；而若是原本的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平极高，甚至可以从一开始就同时使用“中等强度他汀”加【降脂针】。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》
综上所述，随着糖尿病相关治疗理念的不断发展，对于糖尿病患者“降脂”的要求正在不断提升。
2024年最新发布的糖尿病血脂管理专家共识建议，40岁及40岁以上的所有糖尿病患者都应该将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至“＜1.8mmol/L”的水平并确保“降幅＞50%”！
而这项建议则意味着，很多糖尿病患者原本以为自己只用吃“他汀”这一种药物，但实际上很有可能需要在“他汀”的基础之上增加【胆固醇吸收抑制剂】甚至【降脂针】。
【参考文献】
1，【规范与指南】糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024，16（4）：383-403
2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
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