稍微细心一点儿的2型糖尿病患者会发现，如今正在同时使用两种或者两种以上降糖药的病友越来越多，而仅单独使用某一种降糖药的病友则越来越少。

即便是刚刚确诊2型糖尿病的新病友，医生也常常会从一开始就处方两种不同类型的降糖药进行联合治疗。

那么，为何降糖药“联合用药”的趋势越来越显著？这样做的“好处”有哪些？以及，怎样的“药物组合”能带来更大的临床获益呢？

在糖尿病治疗领域有一项里程碑式的研究叫做“UKPDS研究”，这项研究基于长达44年时间的随访，反复证明了一种名为【代谢记忆】的现象。

那么，何为【代谢记忆】呢？

用通俗一点儿的话来说就是：糖尿病的远期预后，往往取决于在疾病早期阶段血糖是否得到了严格的控制。

具体来说，若是在糖尿病的早期阶段血糖没有得到了良好控制，那么，即便到了中后期把血糖给降下来了，也依然很容易出现糖尿病的各类并发症；而反之，如果在糖尿病的早期阶段把血糖给严格控制好了，则哪怕在中后期血糖稍有反弹，并发症风险也仍然会较低。

一直以来，【代谢记忆】这种现象其实就是在提醒所有的糖尿病患者：务必在糖尿病确诊后的早期阶段就严格控制好血糖！在这一阶段，血糖控制得越好、越持久，未来出现并发症的概率就会越低。

但现实当中，真正做到了这一点的患者却不算多，这很大程度上与“起始单一用药”的习惯有关。

事实上，在2型糖尿病患者体内，可能存在的病理生理异常至少有8种，包括“胰岛β细胞功能下降”、“肝脏葡萄糖输出增加”、“肌肉葡萄糖摄取效率下降”、“肠促胰素分泌不足”、“胰高血糖素升高”、“肾脏重吸收葡萄糖增多”、“脂质代谢异常”以及“神经功能紊乱”等等。

而“起始单一用药”往往只能覆盖较少的一部分病理生理异常，这就使得长期平稳控制血糖难以实现。

相对来说，从一开始就使用两种或两种以上不同作用机制的降糖药来进行【联合治疗】，对于实现早期血糖的长期平稳控制无疑是更有帮助的。

这也就是为何近年来全世界各国的医学指南或专家共识都开始强调：2型糖尿病的治疗应该尽早让血糖达标，特别是糖化血红蛋白 HbA1c水平较高的新诊断2型糖尿病患者最好是从一开始就采取【多种降糖药联合】的方案。

比如，由我国权威学术机构发布的《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》就有提到：初诊糖化血红蛋白 HbA1c≥7.5%的2型糖尿病患者，建议从一开始就采取“降糖药二联治疗方案”。

《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》

临床上，除开胰岛素及胰岛素类似物，还有8大类常用降糖药。那么，在这么多种降糖药当中，究竟怎样的“两两搭配”既能保证早期控糖，同时又能最大程度地降低糖尿病并发症风险呢？

除开胰岛素及胰岛素类似物，还有8大类常用降糖药

这里，大家至少需要了解【二甲双胍+“列净类”降糖药】与【二甲双胍+“肽类”降糖药】这两个重要的组合。

其中，所谓“列净类”降糖药，指的是达格列净、恩格列净、卡格列净等“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂”；而“肽类”降糖药则是指以利拉鲁他、度拉糖肽以及司美格鲁肽等为代表的“胰高血糖素样肽-1受体激动剂”。

【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖药】

首先，大家可以看到，在这两个组合当中都包含有“二甲双胍”这款药物。而一直以来，“二甲双胍”在2型糖尿病的治疗当中也的确扮演着“基础用药”的角色。

比如，非常权威的2020版《中国2型糖尿病防治指南》就特别强调了：“二甲双胍”应作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药与药物联合当中的基本用药。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

虽然，近年来，“二甲双胍”的一线用药地位似乎受到了一定的挑战，但是，它在联合用药当中的基本用药地位却暂时没有发生变化。

因此，不论上述的哪一种用药方案，其中都包含有“二甲双胍”是完全符合当前2型糖尿病用药原则的。

那么，到底是怎样的药物在挑战“二甲双胍”的一线用药地位呢？

正是在前面所提到的这两种联合用药方案当中，被拿来与“二甲双胍”进行搭配的“列净类”降糖药以及“肽类”降糖药！

而之所以这两类药物拥有了挑战“二甲双胍”的资格，关键的原因就在于：这是目前所有“非胰岛素类降糖药”当中【心血管与肾脏保护效应】最为显著的两类药物。

早在2020年，我国的医学专家就专门发布了《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》，其中明确提到：“胰高血糖素样肽-1受体激动剂”（“肽类”降糖药）与“钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂”（“列净类”降糖药）能显著改善2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局，且安全性良好。

《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》

要知道，从流行病学的角度来看，心血管疾病是糖尿病患者最主要的死亡原因。在心血管内科住院治疗的冠心病、心梗患者当中，有相当一部分合并有2型糖尿病。

而糖尿病肾病则是最常见的糖尿病并发症之一。我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，其已成为导致慢性肾脏病与终末期肾脏疾病的主要原因。

这意味着，“肽类”降糖药与“列净类”降糖药的出现，大大降低了2型糖尿病所带来的心血管与肾脏并发症危害。这才给了它们挑战“二甲双胍”的底气。

在之后的几年时间里，“肽类”降糖药与“列净类”降糖药在心血管与肾脏保护方面的地位不断得到了强化。

这使得就连2023版《二甲双胍临床应用专家共识》都一改既往对“二甲双胍”的推崇，并专门提到：对于需要改善心血管与肾脏结局的2型糖尿病患者来说，应该优先使用“肽类”降糖药或“列净类”降糖药。

当然，这份医学专家共识同样强调了：当这部分优先使用了“肽类”降糖药或“列净类”降糖药的患者需要进行联合治疗时，“二甲双胍”仍然应该作为与这两类药物搭配的首选药物。

2023版《二甲双胍临床应用专家共识》

由此可见，理论上，不论什么样的2型糖尿病患者，选择【二甲双胍+“列净类”降糖药】或者【二甲双胍+“肽类”降糖药】的联合用药方案，在“二联用药”阶段几乎都可以做到“万无一失”。

比方说，对于心血管与肾脏风险较高的2型糖尿病患者来说，最新的医学理念认为，应该优先使用“肽类”降糖药或“列净类”降糖药等具有显著心肾保护效应的降糖药。而当需要进行联合用药时，则应该首先选择“二甲双胍”。毕竟，“二甲双胍”是长久以来公认的降糖“基本用药”。

再比如，对于当前心血管与肾脏风险还不高的2型糖尿病患者而言，“二甲双胍”仍可作为首选降糖药使用。而在需要联合用药的时候，也推荐优先使用“肽类”降糖药或“列净类”降糖药。因为，谁都希望能够更早就开始有效阻止心血管疾病与糖尿病肾病的发展。

此外，【二甲双胍+“列净类”降糖药】与【二甲双胍+“肽类”降糖药】的两两搭配还具有以下这两方面的优势：

第一，不增加低血糖风险

无论是“二甲双胍”、“列净类”降糖药还是“肽类”降糖药，它们在单独使用的时候都不会额外增加低血糖的发生风险。要知道，低血糖对于糖尿病患者来说其实是非常危险的。而像胰岛素、“磺脲类”降糖药等药物则会升高低血糖的发生风险。

第二，兼具减重作用

如今，2型糖尿病多发生于肥胖/超重人群。而减重已经被证明很有利于这部分患者的血糖控制。理论上，体重下降得越多，肥胖/超重2型糖尿病患者的血糖就越容易被控制。

对此，《2型糖尿病患者体重管理专家共识》指出：在所有降糖药当中，总共有4类兼具减重效果，它们分别是“二甲双胍”、“肽类”降糖药（GLP-1RA）、“列净类”降糖药（SGLT2i）以及α-糖苷酶抑制剂（AGI）。

《2型糖尿病患者体重管理专家共识》

也就是说，不论是【二甲双胍+“列净类”降糖药】，还是【二甲双胍+“肽类”降糖药】，它们毫无疑问都能提供非常确切的减重效果，从而帮助肥胖/超重2型糖尿病患者更好地控制血糖、改善代谢状态。

综上所述，对于大多数2型糖尿病患者来说，很难仅仅依靠某一种降糖药就长期控制好血糖。而为了实现早期达标并长期控糖，医生往往会在更早的阶段就开始让大家同时使用两种或两种以上的降糖药。

基于目前已有的临床证据，要想从降糖药的“两两搭配”当中获得更好的减重以及心肾脏保护效应，那么，【二甲双胍+“列净类”降糖药】或【二甲双胍+“肽类”降糖药】无疑是非常有保障的选择。

【参考文献】

1，成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识 《中国糖尿病杂志》 2021年8月 第29卷 第8期

2，中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识 《中华内分泌代谢杂志》 2019年3月 第35卷 第3期

3，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期

4，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

5，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

6，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期

7，2型糖尿病患者体重管理专家共识 《国际内分泌代谢杂志》 2022年1月 第42卷 第1期

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