如今，“动脉粥样硬化斑块”（简称“动脉斑块”）已经成为很多人的困扰。尤其是当它出现在冠状动脉、脑动脉等重要血管内时，有可能引起冠心病、脑卒中等严重危及生命的心血管疾病。

因此，如何让动脉斑块“缩小/逆转”，就成为了大家都非常关心的问题。

有人说：“动脉斑块一旦形成了，就没有办法缩小或逆转”。但事实上，这种说法是不够客观的！

临床上，经过积极地治疗以后，出现斑块体积缩小、动脉血管狭窄减轻的案例，比比皆是。

虽说，我们还远远做不到让动脉斑块“完全消除”从而达到完全治愈的程度，但是，如今的确已经有了一些治疗方法能够遏制动脉斑块的进展甚至让其“缩小/逆转”。而在这其中，最为核心的一项治疗措施就是【降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）】！

这是因为，根据“脂质浸润学说”，动脉粥样硬化斑块形成与发展的【始动环节】其实是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这种“坏胆固醇”向动脉血管壁内的“浸润”。

对此，《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》专门强调：低密度脂蛋白胆固醇（LDL‐C）在动脉粥样硬化的发生和发展过程中发挥关键作用，是最强的可改变危险因素。

《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》

一开始，医学专家只是推测：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，可以延缓或阻止动脉斑块的继续进展。而令人惊喜的是，更为深入的研究发现：当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被降得足够低时，部分动脉斑块开始出现“缩小/逆转”的趋势。

早在2004年，世界权威医学期刊《JAMA》上就刊发了著名的【REVERSAL研究】，其中文全称叫做“强化降脂逆转动脉粥样硬化研究（Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering【REVERSAL】）”。

这项研究对比了“高强度他汀治疗”与“中等强度他汀治疗”对冠状动脉斑块负荷和进展的影响，并最终提出：当强化降脂使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%时，冠状动脉斑块的体积开始出现“逆转”的趋势；并且，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平每降低10%，斑块的体积就可缩小约1%。

而在此后至今的20年时间里，则不断有新的医学研究得出了与REVERSAL研究一致或类似的结论。这逐渐使得“让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降＞50%”成为了管理动脉粥样硬化性心血管疾病的一项重要目标！

临床上，任何部位的动脉斑块只要引起了血管管腔狭窄≥50%，就可以定义为“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”。

举例来说，给心脏供血的冠状动脉内如果因为动脉粥样硬化斑块而出现了≥50%的狭窄，就可以诊断为“冠心病”。而“冠心病”就是一种典型的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

再比如，通过颅脑CTA或MRA发现脑动脉存在≥50%的狭窄；又或是通过颈动脉/下肢动脉超声发现颈动脉或下肢动脉存在≥50%的狭窄，这些同样属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

原则上，只要确诊患有动脉粥样硬化性心血管疾病，那么，这位患者的总体心血管风险分层就至少会被划定为“极高危”这个水平。若是其病情更加复杂和严重，则总体心血管风险分层甚至可能被划定为“超高危”这个水平。

根据2023版《中国血脂管理指南》的要求：

2023版《中国血脂管理指南》

过去，很多人只记住了“＜1.8mmol/L”与“＜1.4mmol/L”这两个绝对值标准，而忽略了紧跟其后的“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”这项要求。但其实，“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”才是心血管疾病管理的基本要求！

举例来说，假如一位冠心病患者在接受降脂治疗以前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为3.0mmol/L，那么，仅仅把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到＜1.8mmol/L就还不算达标，因为，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅不足50%；而只有把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到了＜1.5mmol/L，才算是完全符合要求。

说到这里，也不得不多提一句。

目前，只有总体心血管风险达到“极高危”与“超高危”的患者，才有“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”的治疗要求，但并不是所有的动脉斑块都属于“极高危”或“超高危”。

比方说，很多尚未引起血管明显狭窄的早、中期颈动脉斑块，就不属于“极高危”或“超高危”的范畴。

对一部分属于这种情况的患者，医生可能会建议服用他汀类药物，但不会强调必须让“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”；而剩下的另一部分患者，医生甚至有可能连他汀类降脂药都不要求使用。

也就是说，尽管有医学研究证据表明，“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”是动脉斑块逆转的起始，但目前临床上还并未要求所有的动脉斑块患者都将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低一半以上，而是主要强调已经患上动脉粥样硬化性心血管疾病的这部分较为严重的患者必须实现这一目标。

大家可千万不要小看了“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”的这样一个目标，事实上，它执行起来并不容易，尤其是对我们中国人群而言！

众所周知，【他汀类降脂药】是临床上最常用于降胆固醇的药物，同时，它也是被用于治疗动脉斑块的主要药物。

虽说，从疗效上看，像“阿托伐他汀40-80mg/天”以及“瑞舒伐他汀20mg/天”均属于【高强度他汀】，可以直接提供≥50%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。但是，由于我们中国人群容易对【高强度他汀】产生不耐受（使用后出现不良反应的概率过高），因此，一般情况下，医生不会直接让大家使用【高强度他汀】。

2023版《中国血脂管理指南》

对此，2023年《中国血脂管理指南》特别强调：【中等强度他汀】才是中国人群降脂治疗的首选策略。

2023年《中国血脂管理指南》

不过，【中等强度他汀】所能够提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅往往只有25%-50%。也就是说，对于需要“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”的这部分患者来说，单独使用某一种【中等强度他汀】很可能难以达成目标！

2023年《中国血脂管理指南》

在这样的背景之下，往往就不得不采取【非他汀类降脂药】与【他汀类降脂药】进行联合的用药策略了。

比较常见的药物搭配包括以下这几种：

第一，他汀+【胆固醇吸收抑制剂】，可以提供大约50%-60%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

这里的【胆固醇吸收抑制剂】主要是指“依折麦布”或“海博麦布”这两种口服降脂药的其中之一。

第二，他汀+【PCSK9抑制剂】，可以提供约75%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

这里的【PCSK9抑制剂】其实就是很多人都听说过的“降脂针”，具体包括“阿利西尤单抗”、“依洛尤单抗”与“英克司兰钠注射液”等。这类药物主要以皮下注射为给药方式，但其降胆固醇效力极强，单独使用就足以提供＞50%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

第三，他汀+【胆固醇吸收抑制剂】+【PCSK9抑制剂】，这是目前“最强”的降胆固醇药物组合，可以提供约85%甚至更高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

2023年《中国血脂管理指南》

当然，临床上的确有少数患者无法耐受他汀，哪怕只是使用小剂量的【中等强度他汀】也会出现严重不良反应。

对于这部分患者来说，要想获得“＞50%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅”，一般可以单独使用“降脂针”，必要时也能拿“降脂针”与“依折麦布”或“海博麦布”联用。

在了解了上述这些内容以后，相信大家也就不难理解，为什么医生会让那些患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的患者从一开始就使用两种甚至两种以上的降脂药了。其中核心目的，就是要确保“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”！

当然了，医学上的事情从来都没有那么绝对！

现实当中，一定会有只使用某一种他汀、LDL-C降幅不到50%，就实现了动脉斑块“缩小/逆转”的患者。

反之，也同样会有使用了多种药物、LDL-C降幅＞50%，但动脉斑块依然继续“进展/恶化”的患者。

但不论如何，现有的大量医学经验告诉我们：对于已经患上动脉粥样硬化性心血管疾病的患者来说，要务必记住“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降＞50%”这项基本目标！而那些暂时只发现了早、中期颈动脉斑块的朋友们，也应该理解：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅越大，动脉斑块发生“缩小/逆转”的可能性才越高！

【参考文献】

1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

2，动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识 《中华心血管病杂志（网络版）》，2022，5:e1000123(2022‐08‐13)

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