一、知识点精粹（一）概述急性腹痛（acute abdominal pain）是急诊极为常见的症状，涉及病因较多，亦是临床急诊最容易误诊、误治的症状之一接诊时首要排除潜在致命性腹痛，如腹主动脉夹层、异位妊娠破裂、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、脏器穿孔和破裂等，尽早干预对于此类急腹痛非常重要腹痛明确病因诊断对临床医生极具挑战性。因其疼痛的性质、位置和程度均可随病程而改变，并受个体疼痛耐受性差异影响，体格检查与主诉常不一致，易造成误诊、漏诊。需要注意特殊人群疾病特点：老年患者症状多不典型；育龄女性急性下腹疼痛均需考虑盆腔脏器病变，异位妊娠极易被漏诊；免疫功能低下、癌症患者及接受过腹部手术的患者，更易出现腹部疼痛的严重诊断诊断及鉴别诊断时需注意腹腔外器官疾病所致的腹痛，如急性冠脉综合征、急性心包炎、肺梗死、肺炎、胸膜炎等。不明原因的腹痛必要时还需排除中毒性疾病的可能达到正确诊断的关键是足够的病史和体格检查。同时影像检查在腹痛的鉴别诊断中应尽早与实验室检查同步进行动态查体、腹部超声和影像学检查（胸腹部X线片和CT）要适时进行。早期床边超声适用于有休克迹象的患者，同时，超声对于胆道及盆腔疾病的诊断中也较CT更有优势腹痛患者的处置与诊断一样困难。诊断未明确前，禁用强效镇痛剂常规实验室检查对于一些急腹症有特异性的辅助诊断意义。出血性疾病多见血细胞比容、血红蛋白、血小板及凝血功能的异常。但白细胞计数对于急腹症是否存在炎症性改变的甄别价值有限。肾脏病变多合并肾功能改变、电解质紊乱及全身容量负荷的改变。胰酶和脂肪酶主要提示胰腺疾病尤其是胰腺炎。血糖异常在急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒中也有诊断价值。对于血栓栓塞性肠道疾病多存在D-二聚体升高。影像检查中，X线的诊断价值较低，更推荐CT检查及增强СТ.超声检查因简便、无创等特点已成为非常有用的急诊辅助检查手段，对于一些急症及危及生命的腹部疾病也显出了优势。比如异位妊娠或合并出血、胆道结石或胆总管扩张、腹主动脉的直径异常、输尿管梗阻，创伤时通过FAST检查可以判断有无脏器出血等。但超声检查的结果较其他物理检查更依赖于操作者技术，并且由于未能检测或识别病理改变、正常解剖结构变异或过度解释正确识别的结果也更容易导致误诊。需要结合患者病史、症状、体征及各项辅助检查作出诊断。
（二）腹痛的发生机制内脏痛由包绕内脏器官的脏腹膜自主神经受刺激引起如空腔脏器腔内液体或气体膨胀（肠梗阻）；实质性脏器水肿、出血、缺血、脓肿形成而使包膜受牵拉所致。躯体痛壁腹膜受刺激所致如感染（腹膜炎）、理化刺激（腹壁创伤）引起；腹壁疾病，如带状疱疹、腹壁肌肉损伤牵涉痛由神经分支重叠支配导致远离病变器官部位感知的疼痛内脏痛和躯体痛均可表现为牵涉痛。如腹腔内出血刺激膈肌时出现肩背痛，急性冠脉综合征时的上腹部疼痛（三）腹痛典型症状与疾病关系肠梗阻：往往呈弥漫性剧烈绞痛（老年人不典型）肠系膜缺血：疼痛与查体不符胰腺炎、胃十二指肠和胆道疾病：上腹痛与饮食相关脾脏病变、膈肌刺激或腹腔游离液体：左肩放射痛、单纯左肩痛消化道穿孔、动脉瘤破裂或异位妊娠破裂：疼痛伴晕厥（四）问诊策略急性腹痛根据疼痛部位、性质和程度可提示不同疾病
问诊腹痛症状时可以按照“SCRIPTFADO”顺序，其中字母分别代表：
S（site,部位）C（character,特征）R（radiation,放射痛）I（intensity,程度）P（precipitating,缓解因素）T（time duration,持续时间）F（frequency,频率）A（associated features,伴随症状）D（diurnal variation,昼夜变化）O（onset,发病情况）（五）腹痛的诊断流程图
二、案例分析患者，男，50岁。因“中上腹疼痛1天，加重半天”就诊。患者1天前就餐饮酒后感上腹饱胀不适，1小时后出现左上腹隐痛，自服“胃药”后疼痛无缓解。无恶心、呕吐，无腹泻。次晨早餐后感腹痛加剧，伴呕吐2次，为胃内容物。自觉畏寒，未测体温，因腹痛难忍急诊就诊。 查体：T 38.2℃ BP 150/85mmHg，P 98次/min，SpO2 98%。
痛苦面容，肥胖体型，自主体位，皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣。心率98次/min，心音未及异常。双肺检查未及异常。腹壁静脉无曲张，上腹部及偏左压痛明显，腹肌稍紧张，并有轻度反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛，墨菲征（-）。腹部未触及包块，移动性浊音（-）
Q1.患者目前有无生命危险？是否需要转入抢救室治疗？初步考虑哪些诊断？
思路1：该患者为中年男性，目前虽然是急性痛苦面容，体温升高伴有心率增快，不能排除潜在威胁生命疾病，但目前生命体征平稳，暂不考虑抢救室诊治。思路2：患者中年，体型肥胖，就餐饮酒史后出现渐加重的中上腹疼痛并不能缓解，有消化道伴随症状（呕吐）。体格检查阳性结果为发热伴有腹膜刺激征，初步诊断考虑急性腹痛相关的腹部疾病：急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻、缺血性肠病和消化道穿孔。Q2.为明确诊断应进一步实施哪些检查
血常规、尿常规、血清脂肪酶、血淀粉酶、电解质（包括血钙）、血气分析、血乳酸和血生化检查（血糖、血脂和肝肾功能）腹部超声：有助于急性胰腺炎、胆结石和急性胆囊炎等的诊断腹部CT：有助于诊断急性胰腺炎，必要时完善CT腹腔血管检查除外缺血性肠病心电图：于上述检查治疗过程中动态进行复查。急诊辅助检查血常规：WBC 12.2*10^9/L，N% 88%，RBC 4.5*10^12/L，Hb 120g/L。尿常规无异常。血淀粉酶：1200 IU; 尿淀粉酶：2000 1U （Somogyi法）。血糖：5.5mmol/L。腹部超声：胆囊内见1.0cm*1.5cm强光团，伴有声影。
胰腺体积增大，回声不均匀，边缘模糊，胰腺周围低回声区。腹部CT：胰腺体积增大，轮廓欠清晰，密度尚均匀，胰腺周围少许渗出，肾前筋膜无增厚。血气分析、血肝肾功能、电解质均在正常范围，胸部X线片无异常。
Q3.该患者目前诊断是什么
目前患者诊断急性胰腺炎（水肿型）、胆囊结石。
思路1：急性胰腺炎的诊断标准包括：急性、持续中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；典型影像学改变。以上3条中符合任意2条即可确诊。应在患者就诊48小时内明确诊断。
思路2：急性胰腺炎一旦确诊需要进一步明确病情程度。根据是否伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，将急性胰腺炎严重度分为以下3级：轻度急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎和重度急性胰腺炎
急性胰腺炎根据病理分型可以分为急性水肿型和急性出血坏死型急性水肿型：临床较多见，病理表现为胰腺肿大、充血、水肿和炎症细胞浸润，可伴有轻微局部坏死。病变可累及部分或整个胰腺。急性出血坏死型：病理表现为胰腺内脂肪组织坏死，可表现为灰白色或黄色斑块，如出血严重，可表现为棕黑色并可有新鲜出血。坏死灶外周可有炎症细胞浸润。若未及时控制病情进展，急性水肿型胰腺炎也可在数小时或数天内进展为急性出血坏死型。
Q4.该患者目前急诊处理方案是什么？是否需要抗生素治疗？
思路1：患者目前生命体征尚平稳，但急性胰腺炎进展迅速，需要积极早期干预及明确病因
急诊处理原则是：
急诊监护、稳定生命体征液体复苏胃肠功能维护及镇痛治疗控制炎症，生长抑素预防和抗感染专科会诊及住院治疗明确病因思路2：急性胰腺炎什么时候需要抗生素治疗
预防性抗感染急性胰腺炎为无菌性炎症，无论其类型及严重程度如何，均不推荐预防性应用抗生素疑似或确诊感染若存在胰腺或胰腺外感染，可积极留取病原学证据，同时经验性抗感染治疗：碳青霉烯类、青霉素+酶抑制剂、三代头孢或者喹诺酮联合抗厌氧菌，若血培养阴性或除外感染，及时停用抗生素Q5.该患者急诊治疗过程中可能出现哪些器官功能障碍？相应表现如何？
急性胰腺炎可以产生大量活化的胰酶消化胰腺本身，损伤胰腺腺泡细胞激活炎症反应，并因多种因素正反馈逐级扩大炎症，超过机体抗炎能力时，即可出现全身炎症进展，累及多器官炎症性损伤及功能障碍，如循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭相应可表现出低血压、休克；因肺间质水肿、胸腔积液等表现出呼吸困难；因肠麻痹、腹膜炎等表现严重腹痛、腹胀、呕吐、全腹张力增高和肠鸣音减少等；因休克、急性肾功能不全可以表现为少尿、无尿；胆总管下端出现梗阻或肝损伤时可以表现出黄疸；胰腺坏死时可以表现格雷·特纳征（Grey-Turner 征）、卡伦征（Cullen征）；合并胰性脑病时可以出现意识障碍、精神失常。知识点：Grey Turner征或Cullen征：胰腺坏死出血量大且持续不缓解，血性腹水可在胰酶作用下渗至皮下，在两侧腹部出现为Grey Turner征，在脐周出现为Cullen征。多提示重症胰腺炎。
Q6.急性腹痛的急诊救治中需要首先排除哪些致命性的腹痛
急性腹痛接诊时需要首先排除致命性腹痛：化脓性胆道感染、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂/渗漏、肠系膜动脉栓塞、肠梗阻、空腔脏器穿孔、内脏破裂和主动脉夹层因以上疾病易发生血流动力学障碍，尽早干预比明确诊断更重要同时需注意腹腔外器官所致急性腹痛可能，如急性冠脉综合征、肺梗死动态观察心电图、心肌酶谱对于部分腹痛患者有助于鉴别诊断不明原因腹痛需要排除中毒性疾病可能来源：Dobutamine
