一、知识点精粹概述
血尿（hematuria）是指尿中红细胞排出异常增多当尿中含血量超过1ml/L，尿可呈洗肉水色或血色，称肉眼血尿尿液经离心后，仅在显微镜下检出红细胞尿（红细胞≥3个/高倍镜）称镜下血尿血尿的病因复杂，其程度与疾病的轻重及预后无必然关系，但是血尿可能是严重泌尿系统疾病的表现，尤其是无痛性血尿，应重视并查明病因以“血尿”为主诉来诊的患者首先要鉴别真性和假性血尿（食物、药物影响，月经污染，邻近器官出血等），排除使尿液变红的干扰因素尿三杯试验及尿红细胞位相检查对于血尿的定位诊断有重要意义泌尿系统疾病是血尿的主要病因，如感染、结石、肿瘤、损伤和肾实质疾病等某些全身性疾病累及肾脏亦可引发血尿，此外也需注意生理性血尿、胡桃夹现象和游走肾等特殊情况的可能对于伴凝血功能异常尤其是具有多部位出血倾向的血尿患者，一定要排除中毒或药源性的可能病史及体格检查对于血尿的诊断十分重要，不可忽视明确病因是血尿治疗的关键血尿患者的处理流程
肾小球源性血尿VS非肾小球源性血尿
二、案例分析1患者，男，24岁。反复肉眼血尿7天。患者7天前于咽痛、发热后出现肉眼血尿，全程血尿，无血块血丝，无尿频、尿急、尿痛和尿路中断，无腰痛，无眼睑及双下肢水肿。在家未行治疗即来医院，门诊查泌尿系超声：肾脏未见明显异常，膀胱未见明显异常，查尿常规：隐血（+++），尿红细胞满视野，尿蛋白（-）。患者自发病以来，精神进食可，大便正常，体重无明显减轻。无外伤史。查体：T 36.8℃，P 88次/min，R 19次/min，BP 125/90mmHg，神志清楚，自动体位，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及双下肢无水肿，胸、腹、四肢未见明显异常，双肾区无叩击痛。
Q1.接诊此患者时，病史问诊应注意哪些要点
1.年龄和性别
儿童及青少年：血尿多见于肾小球疾病，尤其伴有前驱感染症状者，同时也见于小儿特发的高钙尿症、胡桃夹现象、泌尿系畸形和膀胱结石等青壮年：血尿以尿路结石、感染和慢性肾炎常见，育龄期女性要注意自身免疫性疾病和尿路感染可能老年：血尿以肿瘤和感染多见2.血尿的出现方式
初段血尿：多为前尿道病变，如炎症、异物、息肉或阴茎段尿道损伤终末血尿：常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等全程血尿：多提示膀胱及以上部位的病变。3.伴随症状
疼痛：腰部剧烈绞痛、反射痛同时伴有恶心呕吐的血尿提示尿路结石，输尿管全程疼痛提示输尿管结石或出血造成血块阻塞的可能性大尿路刺激征：尿频、尿急为尿路感染的常见症状水肿、高血压其他症状：如发热、出血倾向、体重变化、皮疹和关节疼痛等4.相关病史
是否有血液系统疾病、结缔组织病、药物过敏及中毒、肿瘤和损伤等Q2.体格检查有哪些注意要点
血压增高提示肾实质病变可能观察皮肤有无紫癜、皮疹、出血点，贫血及水肿情况视力、听力是否正常，其中奥尔波特综合征（Alport综合征）除了血尿还伴有神经性聋和眼部结构异常心、肺有无异常表现，如听诊发现心脏杂音应考虑感染性心内膜炎后肾小球肾炎的可能肾区有无叩痛、压痛，肾脏是否可触及，肾脏的大小、活动度可能对游离肾、多囊肾的诊断提供依据对老年男性查体应注意前列腺是否肿大，有无结节，表面是否光滑，有无触痛尿道口有无分泌物女性应注意是否有痔关节是否有畸形必要时做妇科检查Q3.根据病史、症状和体征，为明确诊断应先做哪项检查
首先应完善尿红细胞位相检查，判断患者为肾小球源性血尿或非肾小球源性血尿Q4.若确定为肾小球源性血尿，为明确原发性或继发性肾小球疾病，还需要完善哪些检查
首先需排除继发性肾小球疾病，常见的继发性因素包括代谢、免疫、感染和肿瘤等需完善血常规、肝功能、肾功能、电解质、类风湿因子、补体、抗核抗体系列、肝炎标志物、血糖、抗结核菌素干扰素释放试验、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、肾脏超声和CT等必要时肾穿刺活检明确诊断Q5.若已排除继发因素导致的肾小球疾病，该患者可能的诊断是什么
患者青年男性，咽部感染后发病，肉眼血尿而无蛋白尿，最有可能是IgA肾病IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，也是我国肾小球源性血尿最常见的病因，好发于青少年，男性多见常于上呼吸道感染后1～3天发病，典型症状者出现肉眼血尿，可伴或不伴蛋白尿，常无水肿、高血压和肾功能异常表现IgA肾病有多种病理类型，以系膜增生性肾小球肾炎最为常见，几乎均有血尿，轻症患者仅以血尿常见，发作后血尿可消失，也可转为镜下血尿新月体性肾小球肾炎常出现急性肾衰竭毛细血管内增生性肾小球肾炎：常有水肿、高血压和血尿等系膜毛细血管性肾小球肾炎：肾功能损害、高血压等出现均较早综合考虑，患者最有可能是IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎型IgA肾病仅表现血尿者仅需对症支持治疗，预防感冒，避免劳累和避免使用肾毒性药物。三、案例分析2患者，男，58岁。血尿伴咯血1天。患者在1天前无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，伴咯血1次，呈鲜红色血液，量约10ml，无胸闷、胸痛，无发热，无腹痛、腹泻及黑粪。随即来医院急诊。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认慢性肾脏疾病，无肺结核等病史。否认药物过敏史。查体：T 37.1℃，BP 132/78mmHg，P 72次/min，R 17次/min，神志清，急性病容，全身皮肤无瘀点、瘀斑，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心腹无明显异常，双肾叩击痛阴性，左下肢轻度水肿，呈凹陷性，双侧足背动脉搏动可。双侧病理征阴性。
Q1.患者急诊处理是什么？
目前患者生命体征尚平稳，但因考虑患者可能存在血管疾病及凝血功能障碍，故需密切观察患者病情，可先行心电图、血气分析、血氧饱和度监测，能快速出结果，为诊疗提供一定方向患者咯血、下肢水肿，如患者血氧饱和度低，需高度警惕下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞的可能性，注意患者咯血情况，避免窒息，适当补液，必要时止血、碱化尿液等处理因考虑栓塞以及凝血功能障碍，所以需要完善血常规、尿常规、出凝血常规、D-二聚体、血生化、肝肾功能，抽血的时候观察穿刺点止血情况完善头、胸、腹部CT，排除出血完善下肢超声，了解下肢血管情况除此，还要追问病史、用药史和有无意外食入毒物史等情况Q2.该患者诊断考虑什么？
肺出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）该病以青年男性多见，表现为肺出血、急进性肾小球肾炎和抗基底膜抗体阳性三联征多数患者病情进展迅速，预后凶险除表现为咯血之外，常伴咳嗽、呼吸困难此时，患者肾功能可正常，或伴急进性肾小球肾炎表现但患者仅表现为血尿伴咯血，且为中老年患者，考虑Goodpasture 综合征的可能性不大药物或毒物性血尿/咯血临床某些药物过量（尤其是长期服用抗凝药物者）或意外食入毒物可致血尿或咯血，甚至血尿伴咯血高度警惕并详细询问病史，即可明确和排除原发性小血管炎ANCA相关性小血管炎，如肉芽肿性多血管炎（GPA），显微镜下多血管炎（MPA），变应性肉芽肿性血管炎（CSS）多见于中老年男性患者。发病时常有全身非特异性表现，如发热、乏力等。可累及全身多处器官，其中肺和肾最易受累严重的肺血管炎患者可导致肺出血并危及生命，肾脏受累常进展迅速，表现为坏死性新月体性肾小球肾炎患者除外血尿伴咯血外，无多系统受累表现，诊断为原发性小血管炎的可能性不大继发性血管炎患者多有自身免疫性疾病的相关表现，该例临床表现不支持此诊断肺梗死伴肾静脉血栓形成可表现为咯血、急性肾衰竭和血尿，患者往往有明确的下肢深静脉血栓的证据D-二聚体、血气分析，尤其是常规胸部CT检查，可明确和排除诊断患者左下肢轻度凹陷性水肿，需引起高度重视，详细询问和明确左下肢轻度凹陷性水肿的原因，并常规行下肢血管超声检查全身性疾病如血液系统疾病引起凝血功能异常而导致血尿伴咯血需详细询问病史及体格检查以排除血液系统疾病来源：Dobutamine
