一、知识点精粹

概述

呕吐（vomiting）是一种急诊常见症状，涉及多种疾病。可源于消化道疾病，也可继发于神经系统、前庭功能障碍、泌尿生殖系统、神经系统或心血管系统疾病对患者病情的评估应首先确定患者生命体征是否稳定。应稳定生命体征后再进行简要病史和定向体格检查，以确定可能病因诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状腹泻、呕吐常见于感染性肠胃炎，但也可能见于肠系膜缺血或其他胃肠道外科急症中；伴有腹痛的呕吐通常由胃肠系统疾病引起；伴有慢性头痛的恶心、呕吐应怀疑是否存在可引起颅内压升高的疾病；无恶心前驱症状的呕吐需排除中枢神经系统病变因呕吐涉及多系统疾病，应重视病史询问的完整性，除既往手术、疾病史外，应包括有关酒精或其他药物服用史以及呕吐症状周期性发作史。体格检查应根据病史及症状重点进行。精神类疾病引起的呕吐应作为排除性诊断，较少在急诊室进行病因处理的同时，需关注并发症如内环境紊乱、误吸等的处理。进行液体及电解质治疗时需要结合患者器官功能并注意动态评估止吐药的使用和患者对治疗的反应需综合考虑。非梗阻性胃肠疾病，昂丹司琼是第一线止吐药；甲氧氯普胺是妊娠剧吐和呕吐伴头痛的首选止吐药；恩丹西酮是化疗引起的呕吐的首选药物。接受阿片类药物镇痛的患者不应常规使用止吐药。

呕吐中枢

呕吐中枢位于延髓延髓有两个不同作用机制的呕吐结构其一是延髓外侧网状结构背部的神经反射中枢，即呕吐中枢，直接支配呕吐动作其二是位于延髓第四脑室底面的化学感受器触发带，接受各种刺激，引起神经冲动传导至呕吐中枢引起呕吐呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，胃内容物快速向上反流，通过食管、口腔排出

呕吐的分类（按发病机制）

反射性呕吐咽部、胃及肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、泌尿生殖系统疾病急性心肌梗死、心力衰竭或眼部疾病也可有呕吐表现中枢性呕吐神经系统疾病，尿毒症、酮症酸中毒和甲亢危象等全身性疾病，药物或中毒引起的呕吐，精神因素造成的胃神经症等前庭障碍性呕吐多伴有听力障碍或眩晕。如迷路炎、梅尼埃病和晕动病等

诊断及鉴别诊断需要结合病史（既往史、药物史及个人史）、呕吐物的性状、呕吐发作的时间和持续时间、呕吐与进食的关系及伴随症状进行鉴别。

常见的呕吐并发症

呕吐丢失水和钠离子所致低血容量呕吐丢失氢离子所致代谢性碱中毒胃液中钾丢失且无足够摄入致低钾血症，但合并容量不足时，有可能表现为正常马洛里-魏斯综合征（Mallory-Weiss综合征），患者可因强力干呕或呕吐致黏膜和黏膜下层撕裂1～4cm，占上消化道出血致死的3%Boerhaave综合征，由于强烈干呕或呕吐，食管内压力急剧增加引起的食管穿孔。食管内容物通过纵隔，引起化学性纵隔炎，可致感染、脓毒症，多器官衰竭和死亡。属外科急症，24小时内未进行手术修复者死亡率为50%误吸和吸入性肺炎，年老体弱、意识障碍患者因反射减弱易发生误吸，引起吸入性肺炎，严重者可引起窒息死亡

肠梗阻病因分类

机械性肠梗阻机械因素包括肠腔外、肠壁和肠腔内因素所致肠梗阻，如肿瘤或嵌顿疝动力性肠梗阻神经抑制或毒素刺激所致肠壁肌肉运动紊乱所致，如麻痹性肠梗阻血运性肠梗阻因肠系膜扭转、血栓或栓塞所致肠道血运障碍所致假性肠梗阻表现为肠蠕动障碍，可能为肠管平滑肌异常或肠壁神经丛异常所致

肠梗阻按照肠壁有无血运障碍，分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻，绞窄性肠梗阻属外科急症，需紧急手术

呕吐诊断流程图

二、案例分析

患者，女，45岁，农民。主因“呕吐伴阵发性腹痛4天”就诊。分诊台测量生命体征：神志清楚，T 38.4℃，BP 130/75mmHg,P 100次/min,SpO2 97%。

Q1.患者目前分诊级别应该属于紧急、可等待还是非急诊

根据患者生命体征，如心率、血压、意识、血氧饱和度和体温等，迅速判断患者有无生命危险，并据此将患者进行就诊分级。如患者出现生命体征不稳定，需要立即转入抢救室。该患者就诊时血流动力学稳定，神志清楚，暂无抢救指征。但需注意，患者呕吐4天，可能存在潜在内环境紊乱等并发症，需尽快就诊及检查。

Q2.该患者病史询问是否完整？有无需要补充询问内容？

临床可引起呕吐的病因非常多，一些全身疾病或生理改变亦会引起呕吐，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和早孕等此外一些药物因素也会影响呕吐，如洋地黄等当遇到不明原因呕吐时还需要排除中毒可能该患者为中年女性，需要补充询问月经、生育史及服药史

Q3.请对患者作出诊断及鉴别诊断

思路1：患者否认慢性病史，因呕吐伴腹痛就诊，有发热及停止排便史，腹痛为阵发性且呕吐后症状稍减轻，高度怀疑肠梗阻。查体发现患者右腹部肠鸣音亢进，可闻及气过水声，支持肠梗阻表现。患者现病史中有干重活诱因，查体右腹部有腹膜刺激表现，右侧大腿根部肿块局部压痛，不能回纳，考虑肠梗阻的原因为嵌顿性股疝可能。

思路2：呕吐伴有腹痛、发热，且查体右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，首先需要排除有无急性胆囊炎、胆石症。同时育龄妇女需要排除早孕、异位妊娠可能。伴有腹痛的急性呕吐还需要排除急性胃肠炎、食物中毒等。

Q4.急诊可进行哪些辅助检查进行诊断及鉴别

血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、腹部X线片和腹部超声检查。必要时建议行腹部CT检查。凝血功能、血型、交叉配血（备手术）

辅助检查：血常规：WBC 14.0×10^9/L，N% 89%，RBC 5.5×10^12/L，Hb 146g/L，PLT 190×10^9/L。肝肾功能均在正常范围。电解质：K* 3.0mmol/L，Na+ 128mmol/L，Cl 92mmol/L，Ca2+1.95mmol/L。腹部Ⅹ线示肠腔胀气，可见 胀大的肠袢及气液平面。

Q5;该患者需立即进行哪些处理

基本治疗普外科急会诊；禁食、胃肠减压；建立静脉通路，控制感染，纠正水、电解质紊乱，抑制胃酸、补液及对症治疗等股疝容易发生嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性股疝。因此确诊后应及时进行手术治疗。嵌顿性或绞窄性股疝需进行急诊手术

来源：Dobutamine