近年来，在2型糖尿病治疗领域有两大类新型降糖药得到了越来越多的应用，它们分别是【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】。因为，这两类药物被认为可以给2型糖尿病患者带来非常显著的心血管获益。

而2024年4月最新发布的《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》则是进一步明确了：在所有的【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】当中，心血管获益证据非常确切的其实只有6种。

那么，这6种药物具体是哪些？为何糖尿病患者要特别重视心血管的保护？以及，合并什么情况的2型糖尿病患者务必优先使用这些药物呢？

2024版《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》专门根据心血管获益证据的强弱对各类常用降糖药进行了分类：

一、具有明确心血管获益证据的有6种降糖药：3种【“肽类”降糖针】---“利拉鲁肽”、“司美格鲁肽”与“度拉糖肽”；外加3种【“列净类”降糖药】---“恩格列净”、“达格列净”与“卡格列净”。

二、具有潜在心血管获益证据的降糖药主要有2种：二甲双胍与吡格列酮。

三，心血管安全性良好但心血管获益证据不明确的降糖药就比较多了，包括大多数【“列汀类”降糖药】（维格列汀、西格列汀等等）、部分【“磺脲类”降糖药】（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素、德谷胰岛素、【α-糖苷酶抑制剂】（阿卡波糖）以及其他【“肽类”降糖针】（利司那肽、艾塞那肽）。

四，未进行心血管安全性评估的降糖药，则主要指前面所没有提及的其他胰岛素与其他【“磺脲类”降糖药】。

2024版《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》

过去，我们经常泛泛地强调：【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】均具有显著的心肾保护效应。而这份最新的医学专家共识则是很好地告诉了我们：并非所有的【“列净类”降糖药】与【“肽类”降糖针】都拥有确切的心血管获益证据。

准确来说，目前在我国正式获批上市的药品当中，拥有确切心血管获益证据的其实只有利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽以及恩格列净、达格列净、卡格列净这6种。像利司那肽、艾塞那肽以及艾托格列净等其他的【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖针】，则暂时没有比较明确的心血管获益证据。

这也意味着，对于需要“保护心血管”的2型糖尿病患者来说，并不是随便挑选哪种【“列净类”降糖药】或【“肽类”降糖针】就可以的，而是应该优先使用利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽以及恩格列净、达格列净、卡格列净这6种！

之所以，最新的医学专家共识要专门从“心血管获益”的角度来对降糖药进行分类，这是因为，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病正是引起2型糖尿病患者伤残与死亡的首要原因！

【中国心脏调查】的结果显示，在冠心病的住院患者当中有超过一半合并糖尿病。而2018年发表的CCC-ACS研究则提示，在我国，因急性冠状动脉综合征（ACS）而住院的患者当中，确诊糖尿病的人数超过1/3。

一直以来，糖尿病都被认为是心血管疾病的独立危险因素之一。言下之意就是，哪怕没有高血压、高血脂等其他心血管危险因素，但只要有糖尿病这一项，患上心血管疾病的风险就会大大增加。

也正是因为如此，医学上，只要是患上了糖尿病的患者，哪怕血压与血脂都不高，也会直接被划定为心血管疾病【高危】人群！

2023版《中国血脂管理指南》

然而，更加可怕的是，大量的临床研究显示：严格控制血糖对于降低糖尿病患者的心血管风险作用有限，尤其是病程较长、年龄较大以及心血管疾病危险因素较多的这部分患者。

也就是说，单纯地“让血糖降回正常”并不能确保让糖尿病患者的心血管疾病风险也同样降回“正常”。因此，在“降糖”效果以外是否具有专门的“心血管保护作用”，就成为了降糖药的一条重要属性！

举例来说，同样是把一位2型糖尿病患者的糖化血红蛋白 HbA1c从8.0%给降到6.5%，如果使用心血管获益不明确的降糖药，那么，这位患者的心血管风险可能只会降低约50%；而假如使用的是心血管获益显著的降糖药，则这位患者的心血管风险有可能降低70%-80%甚至更多。

这也就是为何，2023年以来，新发布的医学指南或专家共识均会强调：合并心血管疾病或心血管风险较高的2型糖尿病患者应该优先选用具有显著心血管获益的降糖药！

比方说，2023年6月发布的《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》用一张流程图阐述了2型糖尿病患者应该如何用药。

从中，我们可以看出，心血管（以及肾脏）风险较高的2型糖尿病患者应该首选的降糖药正是具有心血管获益的【“列净类”降糖药】（SGLT2抑制剂）或【“肽类”降糖针】（GLP-1受体激动剂）。

《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》

而2023版《二甲双胍临床应用专家共识》原本是一份专门用于指导大家如何正确使用二甲双胍的医学共识，但其中同样强调了：对于一些需要改善心血管（或肾脏）结局的2型糖尿病患者来说，他们应该优先使用具有心血管获益的【“列净类”降糖药】或者【“肽类”降糖针】。

2023版《二甲双胍临床应用专家共识》

由此可见，在2型糖尿病的治疗当中，“心血管保护”已经成为了一项至关重要的参考因素。一款降糖药能否成为众多2型糖尿病患者的首选，关键要看其拥不拥有显著的心血管获益证据！

现实当中，虽然有越来越多的2型糖尿病患者开始了解到利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽以及恩格列净、达格列净、卡格列净这6种降糖药所具有的心血管保护作用。但是，很多人仍然不太确定，自己是否属于需要优先使用这些药物的人群。

接下来，我们就详细罗列需要首选这6种药物的三类2型糖尿病患者：

1，除2型糖尿病以外，本就患有冠心病、脑卒中、外周动脉疾病、严重动脉斑块（引起任何部位动脉狭窄≥50%）等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，应该首选这6种药物的其中一种。

2，虽然还未确诊上述心血管疾病，但总体心血管风险已经很高的2型糖尿病患者，也应该首选这6种药物的其中一种。

这里，所谓【总体心血管风险较高】具体是指：年龄≥55岁，同时，合并肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中的两个或两个以上。

举例来说，一位年龄在60岁的2型糖尿病患者，如果体型肥胖且吸烟的话，就算是【总体心血管风险较高】了；再比如，一位年龄在57岁的2型糖尿病患者，假如平时有高血压与胆固醇升高，那么，也算【总体心血管风险较高】。

简言之，不论是本就合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，还是心血管高风险的2型糖尿病患者，一般从这6种药物当中任选一种作为首选用药即可。

对于倾向于每日口服用药的患者来说，达格列净、恩格列净与卡格列净更符合需求，而利拉鲁肽、司美格鲁肽与度拉糖肽暂时主要以皮下注射为给药方式（后续，会有机会用上司美格鲁肽口服版）。

当然了，不介意皮下注射的患者，尤其是希望一周只用给一次药的患者，则可以考虑使用司美格鲁肽或度拉糖肽。常规情况下，这两种药物“每周皮下注射一次”即可。

3，已经有心力衰竭迹象的2型糖尿病患者，不论是否患有冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病，都应该优先从达格列净、恩格列净与卡格列净这3种药物当中挑选一种使用。

这里，大家需要注意的是：对于已经有心力衰竭迹象的2型糖尿病患者来说，3种【“列净类”降糖药】的优先级在【“肽类”降糖针】之前！因为，相关临床证据表明，【“列净类”降糖药】在改善心力衰竭方面更具有优势。

当然，很多时候，2型糖尿病患者并不会只使用某一种降糖药。如今，需要联合使用2种甚至3种降糖药的情况非常普遍。

这时候，即便不属于上述三类情况的2型糖尿病患者，也建议在联合用药的时候优先加入这6种药物的其中之一。

综上所述，在治疗2型糖尿病的过程当中，除了要让血糖达标以外，我们还得重点关注降糖药能否带来额外的心血管获益。

最新的医学专家共识强调，利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽以及恩格列净、达格列净、卡格列净这6种新型降糖药具有非常确切的心血管获益证据。

原则上，合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管风险较高的2型糖尿病患者，应该选择这6种药物其中之一作为首选降糖药。而合并心力衰竭的2型糖尿病患者，则应该从恩格列净、达格列净与卡格列净当中任选其一作为首选降糖药！

【参考文献】

1，冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识 《中国循环杂志》 2024年4月 第39卷 第4期

2，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期

3，二甲双胍临床应用专家共识（2023年版） 《中华内科杂志》 2023年6月 第62卷 第6期

4，改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 《中国循环杂志》 2020年3月 第35卷 第3期

5，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

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