一、 知识点精粹概述
在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给予机械通气治疗呼吸衰竭的发生较呼吸骤停缓慢，大多是在哮喘严重发作（原称“哮喘持续”）的后期出现引起呼吸困难的原因有多种呼吸困难针对不同病因处理方式不同呼吸困难（dyspnea）的原因
上呼吸道疾病气管异物、会厌炎、喉—气管—支气管炎、咽后壁脓肿、变态反应和遗传性血管性水肿。肺源性疾病肺炎，支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤和肺水肿肺部肿瘤肺间质病变肺血管病变（如肺栓塞、肺动脉高压）胸廓畸形胸腔积液和气胸心源性疾病心源性哮喘、心力衰竭、心律失常、心脏压塞和心内分流血液循环源性疾病大出血、严重贫血化学性疾病中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、代谢性酸中毒神经肌肉病变吉兰—巴雷综合征、急性脊髓炎、重症肌无力、大脑损伤精神源性-通气过度综合征和惊恐发作其他肥胖、高热、大量腹水、甲亢和胸部创伤。
呼吸困难患者的处理
院前急救保持气道通畅、吸氧建立静脉通路心电监护、监测脉搏血氧饱和度（SpO2）注意生命体征变化必要时实施人工通气，紧急气管插管给予机械通气院内处置首先给予吸氧，在没有判断出呼吸困难原因之前，先给予低浓度吸氧，一般不超过40%大多数情况需要将患者安排在设有监护仪的观察病房，检测生命体征（包括SpO2），建立静脉通路所有呼吸困难患者都应查心电图、心肌损伤标志物、胸部X线片必要时考虑胸部CT、心脏超声以及D-二聚体检查肺源性呼吸困难吸氧、抗感染处理外，还应给予支气管解痉药物，如氨茶碱、β2受体激动剂必要时可静脉给予糖皮质激素心源性呼吸困难在排除急性心肌梗死后，可给予洋地黄类强心药物，同时给予利尿也可给予正性肌力药物，如多巴酚丁胺如果血压不低，可小剂量应用硝酸酯类药物，如硝酸甘油微量泵泵入，以减轻心脏负荷，改善呼吸困难症状紧急情况下可给予高流量空气湿化治疗、无创或有创机械通气必要时请专科会诊指导治疗急性呼吸窘迫综合征高流量空气湿化治疗、无创或有创机械通气治疗多采用呼气末正压通气（PEEP）方式，压力在3~10cmH2O疑诊肺栓塞CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早启动抗凝治疗通常给予低分子量肝素皮下注射，并加用华法林口服如发现患者是急性高危肺栓塞造成低血压或休克等血流动力学不稳定时，可考虑溶栓治疗溶栓时间窗可达14天异物阻塞大气道可采用海姆利希（Heimlich）手法如失败应立即行喉镜或气管镜检查，取出异物，解除梗阻张力性气胸表现为呼吸不对称、气管移位出现低氧血症、呼吸窘迫、血压下降、烦躁不安和冷汗等须立即用大号消毒针头从患侧锁骨中线第二肋间隙刺入排气，或采用闭式引流立即胸腔穿刺减压治疗二、案例分析患者，女，40岁，主因“反复发作性气喘20余年，再发2小时”入院。患者20余年前开始反复出现气喘，多在春季发作，与花粉、气味有关。发作时呈端坐呼吸、大汗，经治疗或不治疗症状能缓解。入院前2小时，患者因闻到某种气味再次发作气喘，口服“氨茶碱”和“舒喘灵”后，症状无明显缓解，遂来医院急诊。既往体健。入院查体：BP 130/80mmHg，P 130次/min，R 34次/min，T 36.8℃，SpO2 87%；轮椅推入诊室，神志清楚，问答欠流利，中间有断句；端坐位，皮肤湿冷、四肢冰凉、呼吸急促，双肺均可闻及广泛哮鸣音；心率130次/min，未闻及杂音；双下肢无水肿。
Q1.最可能的诊断是什么
患者反复发作性气喘病史20多年，发作与过敏因素相关，本次因闻到特定气味，突发气喘查体：双肺均可闻及广泛哮鸣音诊断可考虑为“支气管哮喘急性发作”Q2.患者目前有无生命危险？采取哪些措施？
患者尽管有气喘、呼吸困难的症状，但尚未出现生命危险应给予患者鼻导管吸氧，一般情况下吸氧量不超过10L/min同时进行血气分析检查及血氧饱和度监测，静脉给予氨茶碱和糖皮质激素，以及支气管舒张剂雾化治疗入院后给予氨茶碱0.25g、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注；给予沙丁胺醇1ml+布地奈德2ml雾化吸入；同时给予补液处理患者仍有气喘、大汗查体：恐惧貌，呼吸急促，唇、甲发绀，双肺均可闻及哮鸣音，左侧略弱血气分析结果：pH7.45，PaCO2 35mmHg，PaO2 50mmHg，标准碳酸氢根(SB)21mmol/L，碱剩余（BE）5mmol/LQ3.患者还需要哪些检查及治疗
该患者需急查胸部X线片、血常规及心电图胸部X线片示：左侧自发性气胸，肺压缩20%血常规及心电图未见明显异常考虑气促不缓解的原因是在气道痉挛的基础上继发气胸在左侧锁骨中线第二肋间穿刺抽气后，患者气喘症状缓解呼吸困难的急诊检查必查项目：动脉血气分析、胸部X线片、电解质、肾功能和血糖可选择性检查项目：血常规（全血细胞计数）、尿常规、出入量监测、痰涂片、痰培养、血培养、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白、毒理学分析、心电图、超声心动图、颈部X线、纤维喉镜、间接喉镜、支气管镜、肺功能测定、胸部高分辨率CT、肺通气和肺灌注（V/Q）显像、肺血管造影、肺动脉导管和腰椎穿刺Q4.什么时候应给予机械通气
在发生严重低氧血症和呼吸衰竭时，应给予机械通气治疗呼吸衰竭的发生较呼吸骤停缓慢，大多是在哮喘严重发作的后期出现主要表现为神志由烦躁转为昏迷，明显发绀哮喘持续状态是另外一种危重情况，是指在阵发性或慢性哮喘的基础上，因感染或某些诱发因素作用使哮喘症状持纹发作数小时以上或緩解数小时后再次发作，用一般解痉药物治疗无效症状严重，呼吸缓慢、呼气深长、吸气较短、哮鸣音明显，伴有发绀、出汗、手脚寒冷、面色苍白、脉搏细数、神情惊慌有时见咳嗽，痰黏稠，色白或黄，不易咳出，伴感染时常伴发热症状如支气管痉挛持续不止，或痰液阻塞细支气管而不易咳出，则会因呼吸极度困难而窒息，此时应给予机械通气治疗必要时，可行环甲膜穿刺、气管切开等，及时迅速改善通气Q5.呼吸困难需与哪些疾病鉴别
呼吸困难的鉴别诊断及处理原则如图2-8-1所示
Q6.呼吸困难有哪些临床表现及伴随症状
临床表现患者通常会出现气短、感觉、呼吸费力、呼吸急促、呼吸窘迫窒息感、喘鸣等临床表现伴随症状发热、出汗、发绀、皮疹、瘙痒、声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽、咳痰、水肿、焦虑不安、头痛、定向力障碍、烦躁、易怒、嗜睡和昏迷。Q7.呼吸困难患者应观察哪些体征
生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2一般情况意识、语言交流能力皮肤皮疹、瘀点瘀斑、发绀头颅/五官球结膜水肿颈部喘鸣、颈静脉怒张、气管位置有无偏移肺部呼吸运动特点、三凹征、喘鸣音、肺部干湿啰音、胸膜摩擦音心脏心率、心律、奔马律、杂音腹部腹水征象、腹部脂肪对呼吸影响四肢水肿、杵状指神经系统意识状态、局灶体征Q8.呼吸困难问诊要点有哪些
感染病史肺部疾病史（COPD、哮喘）心脏疾病史（冠心病、心肌梗死、心力衰竭）外伤史（骨折、胸部创伤）吸入烟雾与毒气史下肢静脉血栓塞史用药史和食物药物过敏史Q9.呼吸困难处理的基本原则是什么
保证气道通畅氧疗（COPD）患者注意低浓度氧疗，必要时高流量吸氧）建立静脉通路心电、血压和SpO2等监测气管插管、机械通气：针对出现严重呼吸困难、呼吸衰竭、窒息和呼吸停止等紧急情况的处置措施Q10.呼吸困难还需哪些处理
结合“问题5”，还需进行以下处理：
急性心力衰竭急性左心衰竭、充血性心力衰竭失代偿应给予呋塞米、硝酸甘油和硝普钠，必要时给予吗啡哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病予舒张支气管药物，如氨茶碱、β2受体激动剂，以及糖皮质激素，如泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松等，酌情抗感染急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征除给氧外，必要时给予无创或有创机械通气社区获得性肺炎、吸入性肺炎根据缺氧情况给氧，必要时机械通气，抗感染治疗胸腔积液胸腔穿刺引流，缓解症状张力性气胸胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、胸外科会诊气道异物手法解除气道梗阻，必要时环甲膜穿刺，气管切开，同时请耳鼻喉科会诊变态反应、遗传性血管性水肿予肾上腺素、糖皮质激素、组胺受体阻滞剂。神经肌肉疾病给氧，对呼吸衰竭患者实施机械通气、注意气道管理、祛除病因Q11.呼吸困难患者在什么情况下需要住院治疗
低氧血症、二氧化碳潴留患者，生命体征或血流动力学不稳定者，合并有严重基础疾病者等，均需要住院Q12.呼吸困难患者的出院指征是什么
生命体征稳定不需要吸氧气道异物或梗阻解除，并发症缓解呼吸困难原因消除
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来源：Dobutamine
