一、恰当的呼吸系统感染指征

1.概述

所谓呼吸系统感染的临床征象，即或有发热表现，或有呼吸系统症状，如咳嗽、咯痰，尤其是可见脓性有色痰，同时合并相关体征，如肺部可及湿性啰音，血常规提示白细胞增高，尤其以中性粒细胞比例增高更有临床意义，同时可有CRP、PCT、ESR等指标异常，痰检阳性等，X线胸片或CT提示有支气管或肺部感染表现。

2.Q&A

Q1：呼吸科门诊中，部分上呼吸道感染患者常有咳嗽、咯痰、咽喉不适、鼻塞流涕，可伴有发热、头痛。遇到这样的患者是否选用抗菌药？

A1：首先仍然需要明确诊断，即是否有细菌感染。虽然门诊需要快速判断，不必做痰检查，但仍然可以完善血常规、CRP、胸部X线平片等基本检查，再结合循证概率及临床经验，初步判断是否存在细菌感染。

二、恰当地选择抗菌药物种类

1.充分掌握用于呼吸系统感染的各种抗菌药物的抗菌谱及药物敏感度：药物的抗菌谱基本固定，有广谱窄谱之分；敏感度及耐药率可以参考每年全国药物耐药监测网的年度报告，最好有本地区本单位的年度呼吸道感染细菌流行病学调查及耐药率统计，其参考价值更大。因此，在考虑细菌感染时，应根据全国特别是本地区流行病学资料，同时根据感染疾病的严重程度及致病菌敏感度，结合既往处理感染性疾病的经验选取相应抗菌药物治疗。

2.掌握抗菌药物不良反应：抗菌药物常见不良反应包括肝、肾、神经系统、耳毒性、胃肠道反应、变态反应及二重感染等，个别药物可出现对牙齿的影响、灰婴综合征、赫氏反应等。因此，应根据患者情况选择与避免使用相关抗菌药物。用药中注意观察与辨别患者出现的症状是感染所致还是药物不良反应表现。

3.根据抗菌药物的药动学特点选择：呼吸系统感染时主要重视药物的吸收度及排泄途径。口服抗感染治疗时应选择口服吸收完全的药物，如克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、头孢地尼、头孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、多西环素、磺胺嘧啶等，一般吸收给药量的80%～90%。对于门诊多数轻、中度呼吸道细菌感染又无明确消化系统疾病的患者，可以选用口服吸收完全的药物，而对于较重的呼吸道感染患者，则应该选用静脉注射方式给药，以免因其他多种原因影响药物的吸收导致疗效欠佳。了解药物排泄途径，可以使医师在使用抗菌药物时注意并监测患者肝肾功能损伤情况。

4.特殊情况下考虑抗菌药物的联合应用：联合用药的目的是提高药物疗效，降低毒性，延缓或避免耐药性的产生。呼吸系统感染抗菌药物联合用药预期可能产生协同、累加作用，其指征一般包括：严重的肺部感染、混合感染、抗感染药难以到达感染部位、抑制水解酶的细菌感染、需较长时间应用抗感染药且细菌对其易致抗药（如结核杆菌）等。

三、恰当的用法用量和治疗疗程

1.一般的感染，通过抗菌治疗，待症状、体征及辅助检查指标等明显好转或恢复正常后（特别是有发热的患者热退），再继续用药2～3d，可考虑终止抗感染治疗，抗感染疗程一般不超过一周；

2.轻、中度社区获得性肺炎、院内感染或病情较重的肺部感染疗程一般为1～2周，此种情况X线片表现不应作为主要停用抗菌药物的指征，特别是有肺炎X线片表现可能会在感染控制后一周至一个月，甚至更长时间内才恢复正常，有时还会遗留一些增生纤维病灶，不可再当作感染而持续使用抗菌药治疗；

四、兼顾恰当的综合治疗

1.虽然抗菌药物在肺部感染的治疗中起重要作用，但也要重视除抗菌药治疗外的综合治疗。采取综合措施，以提高机体抵抗能力：如降低患者过高的体温；注意饮食营养和休息；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发疾病和局部病灶，充分引流等。过分依赖抗菌药功效而忽视人体内在因素是许多抗感染治疗失败原因之一。

2.在呼吸道感染的治疗中，由于呼吸道生理特征，其小气道数量远大于大气道，小气道表面积远远超过大气道，小气道管径纤细，管壁菲薄，缺乏纤毛上皮，痰液清除能力差，加之无软骨支持而平滑肌数量较多，易受胸腔压力变化及肺容量影响等因素，在抗菌药物的选用过程中，不仅要根据病原菌选取敏感药物，而且要考虑抗菌药物在小气道中的浓度，这直接关系到抗菌药物疗效。

五、小结

1.目前呼吸道感染常选用的抗菌药有β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类及氨基苷类等，在经验性抗感染治疗前一定要注意留取痰、血液、分泌物等标本送培养，尽量获取病原学及药敏结果。

2.要结合药动学及药效学情况，选用合适的剂量及给药方法，同时确定疾病的严重程度及有无并发因素，选取合适的疗程及适时停药。

3.抗感染过程中密切关注患者一般情况、痰的变化、体征及辅助检查结果，同时要重视患者综合治疗。

来源：Dobutamine