本文作者：

忻　亮　上海市徐汇区中心医院药物临床试验中心主管药师

贾晶莹　上海市徐汇区中心医院药物临床试验中心主任药师

案例一

伴随着急促的鸣笛声，一辆救护车呼啸着驶入了医院，一名老人在家中突发心脏不适，家人发现后拨打120求救。急诊科医生到达后，诊断他为心律失常，询问家属后了解到患者有心律失常病史，长期服用药物胺碘酮。这引起了医生的警惕，随即开具了胺碘酮的治疗药物监测（TDM），立刻抽血送到实验室进行紧急检测。结果显示胺碘酮在血液中的浓度达到了5.5微克/毫升（安全浓度是＜2.5微克/毫升），这是药物中毒了！有了明确诊断后，医生立即进行了对应处理，患者的不适症状逐渐消失。后来经过患者的回忆，可能是混淆了服药剂量，导致了胺碘酮服用过量。

案例二

一名2岁的儿童因高热来到医院儿科就诊，医生发现其病情严重，收入了重症监护病房。检查结果提示为真菌感染导致的支气管肺炎，医生给予伏立康唑口服抗真菌治疗，然而治疗效果不够理想，医生决定进行伏立康唑的治疗药物监测 （TDM）。检查人员采集了患儿的血液样本送到实验室进行检测，发现伏立康唑的浓度＜0.5微克/毫升，而伏立康唑能起效的浓度范围在1.0～5.5微克/毫升之间，显然药物在患儿体内的浓度不够高，所以疗效较差。于是医生加大了伏立康唑的剂量，2天后再次检测，伏立康唑的浓度仅为0.59微克/毫升，仍然没有达到有效区间，这是怎么回事呢？

医生们讨论后认为可能在高热情况下，患儿胃肠道的吸收能力变差，吃下去的药物没有被完全吸收，即使继续加大口服剂量也达不到应有的效果。这种情况下只能改变给药方式了，口服给药改为静脉输注，将药物直接输入到血液循环中。随后的两次检测结果显示，伏立康唑的浓度上升到了1.8微克/毫升和2.0微克/毫升，患儿症状也显著好转，从重症监护病房转到了普通病房。

01 什么是治疗药物监测

在上述两个案例中，医生都开具了一项名为“治疗药物监测（TDM）”的项目，那什么是治疗药物监测呢？我们都知道，药物在体内被吸收后进入血液循环，药物在血液中的浓度影响了药物疗效的有或无、好或差，以及是否会发生中毒的情况。通常，大多数药物都有一个有效浓度范围，例如上述案例中伏立康唑的有效浓度范围在1.0～5.5微克/毫升之间，只有当药物的浓度落在了这个有效范围之内才能起到相应的疗效，低了可能没有疗效，高了就可能会中毒。医生在治疗的过程中，定时采集患者的血液等生物样本，测定其中的药物浓度；在观察疗效的同时，根据患者的具体情况，调整药物的给药剂量或给药方式，使给药方案个体化；同时也可为药物过量中毒的诊断和处理提供依据。这整个过程就是治疗药物监测。

这好比我们驾车行驶在高速公路上，经常会见到限速标志，标志上一般有两个数字，例如120和60，意思是我们的车速必须控制在60～120千米/时之间。如果车速超过120千米/时，车辆操控的难度变大，一旦发生车祸，往往就是车毁人亡的惨剧；而车速太慢，低于60千米/时，也是一件危险的事情，不仅可能造成堵车，更可能由于车速太慢，导致快车追尾事故的发生。药物治疗就类似于驾驶车辆，医生是驾驶员，患者是车上的乘客，治疗药物监测就是车辆的速度表。驾驶员（医生）时刻关注车辆的速度表（治疗药物监测的药物浓度数值），了解当前的车速，并通过控制油门和刹车（调整给药剂量或给药方式），及时对车速进行调整，使车速维持在60～120千米/时之间（有效浓度范围），在保证车辆行驶安全的同时尽快到达目的地。

02 什么时候需要进行治疗药物监测

虽然治疗药物监测非常有用，但也不是所有的临床治疗都需要进行治疗药物监测。临床医生会根据每个患者的具体情况来进行判断，存在以下情况时，医生可能会建议进行治疗药物监测。

1、有的药物（常见的药物有华法林、地高辛、环孢素、苯妥英钠等）在体内的最低有效浓度与中毒浓度比较接近，需要小心控制给药剂量，确保有效的同时避免中毒。

2、肝肾功能不全的患者，药物在其血液中的浓度会和肝肾功能健全的患者有着较大的差异，因此需要根据实际检测到的血药浓度对给药剂量进行调整。

3、有时候，患者疾病的症状和药物服用过量产生的中毒症状相似。例如，在使用苯妥英钠治疗癫痫时，医生无法仅仅通过症状判断患者的抽搐是由疾病本身引起的，还是由于药物中毒引起的，这给医生的临床诊断带来困难，借助治疗药物监测可解决这些问题。

4、有些药物（如茶碱、普萘洛尔等）的给药剂量与体内的血药浓度之间不成比例，往往剂量增加或减少一点点的时候，体内的药物浓度却发生了显著的变化，非常容易造成药物无效或导致药物中毒，这时就要靠治疗药物监测来避免用药带来的风险。

5、其他一些情况，比如有些患者老是忘记吃药或者对吃药比较抗拒，或者同时服用其他药物可能会有相互影响的，都可以根据情况进行治疗药物监测，以便医生及时对疗效进行有效的判断。

03这些事项要注意

治疗药物监测可以帮助医生调整治疗方案，提高治疗的成功率，也可以帮助患者减少药物不良反应，降低治疗费用。治疗药物监测的整个过程都在医生的掌控之下，不过同时也有一些需要注意的地方，在这儿给您提个醒。

1、在就诊时如实告知医生您的基础疾病、是否有服用其他药物等情况，以便医生综合考虑上述因素对于药物治疗效果的影响。

2、遵医嘱服药，切记不可自行加量、减量或停药，并准确记录用药的时间。

3、关注服药后的情况，记录疾病症状的变化及不良反应。

4、如医生为您开具了治疗药物监测，请按规定的时间采集血液等生物样本进行检测，否则得到的检测结果可能不具有临床参考性。

5、按医生要求定时复诊，以便医生根据疗效和检测结果及时调整给药剂量或给药方式。

我们每个人都是独特的个体，遗传、年龄、性别、疾病、合并用药以及环境和饮食等因素一起构成了人与人之间的个体差异。相同的药物、相同的剂量，在不同人体内的吸收、分布、代谢和排泄的过程不尽相同，最终导致疗效的差异：有些人有效，有些人无效，有些人甚至会中毒。因此，医生会充分考虑药物的特性和每位患者的个体差异，借助治疗药物监测这一手段，在保证用药安全的前提下，发挥药物的最佳疗效，让药物治疗这辆“专车”安全驶向目的地。

|本文原创首发：家庭用药杂志