我们在上一篇文章中对“高血压流行病学现状及降压药物的分类”进行了科普，本文主要对“慢性肾脏病（CKD）合并高血压的患者如何合理选择降压药物”来进行介绍。
CKD是因各种原因所造成肾脏的慢性病变，其中高血压是导致CKD乃至尿毒症的主要原因之一，而CKD患者常常合并高血压，血压控制不佳是促进CKD进展的重要因素，控制高血压是阻断CKD进展的关键环节之一[1]，由此可见，CKD与高血压是互相影响的。据统计，在中国非透析CKD病人中合并高血压的发生率高达67.3%-71.2%[2]，而由于肾功能的不断恶化又进一步加重高血压，最终导致心血管病发生率和死亡风险增加。
因此，对于CKD合并高血压的患者，合理选用降压药物、降压达标，使血压得到良好控制，延缓肾功能进展至关重要，应予以高度重视。
降压药物类型众多，降压作用又各不相同，那么CKD合并高血压的患者如何合理选择降压药物，血压控制在什么范围内才合适呢？以上问题，常常让很多患者无所适从。
首先，要明确血压控制目标，根据有关指南建议，合并高血压的CKD患者的血压控制目标为<130/80mmHg，特殊人群如老年和血透患者<140～150/90mmHg[3]。
其次，如何合理选择降压药物，对CKD合并高血压的患者而言，其降压药物选择原则主要包括以下几点：
1、降压的同时有肾脏保护作用；2、降压的同时无损害肾脏的不良反应；3、降压方案个体化、具体化：需综合考虑药代动力学、 并发症、合并用药、肾功能不全等情况，特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年CKD 患者的药物选择和平稳降压；4、对肾功能不全患者降压过程中要密切监测血钾和血肌酐水平。
第三，常规的降压药物一般从标准剂量开始，但若患者身体无法耐受，则可以从小剂量开始服用降压药物，并逐步增加剂量至降压达标，特别是老年高血压、 肾功能不全患者注意缓慢降压， 在1～2周内使血压平稳缓慢地下降到目标血压。
第四，对于CKD合并高血压患者，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞药（ARB）类药物降血压，不仅可以控制血压，还可以降低尿蛋白排泄和延缓肾功能进展。
但当血清肌酐≥265umol/L（或≥3 mg/dl）或肌酐清除率<30mL/min时，应用这两类药物会增加高血钾、急性肾损伤等不良事件的发生率，应谨慎使用，密切监测血钾、肾功能等指标，对这类患者宜首选钙通道阻滞剂（CCB）如二氢吡啶类CCB及袢利尿剂（如呋塞米)等。
CKD1-3期患者，若使用ACEI或ARB控制血压不达标，可加用螺内酯等醛固酮受体拮抗剂。容量负荷加重的CKD1-3期患者，可考虑使用噻嗪类利尿剂，而CKD4-5期患出现容量负荷加重，可选择使用袢利尿剂如呋塞米等[4]。
第五，联合用药。很多CKD合并高血压的患者，单用一种降压药物血压难以控制达标，因此常常需要联合2种甚至2种以上的降压药物控制血压。
对于CKD合并高血压患者降压药物的联合应用，目前推荐初始治疗为1种ACEI/ARB类药物联合1种CCB，或1种ACEI/ARB类药物联合1种利尿剂。若2类药物联合治疗血压控制不能达标，则使用ACEI/ARB类药物、CCB、利尿剂三种药物联合治疗。如果上述三种药物的降压作用仍无法达标，则可以考虑在上述三种药物联合基础上，添加其他类型的抗高血压药物如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。对于一些特殊患者如心率快需控制心率的患者、心肌梗死后为改善预后的患者，在ACEI或ARB基础上更适合联用β受体阻滞剂。
高血压是CKD患者肾功能进展的重要危险因素，控制血压对于CKD患者延缓肾功能进展有重要意义，除了根据自身病情选择合适的降血压药物外，合理的生活方式干预也是不可或缺的，除控制体重、戒烟、限酒，还应该限制钠盐摄入[4]；同时进行适当强度体育锻炼及运动，如慢跑等有氧运动，这些都有助于患者病情的控制及治疗，生活中应予以重视。
参考文献：
[1] Cheung A K, Chang T I, Cushman W C, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2021,99(3):559-569.
[2] 中华医学会心血管病学分会. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(01):24-56.
[3] 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南(2023年版)[J]. 中华肾脏病杂志, 2023(01):48-80.
[4] 高血压肾病诊治中国专家共识组成员. 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J]. 中华高血压杂志, 2022(04):307-317.
