根据2023年最新统计数据，我国糖尿病患病率已达12.8%，糖尿病患者超过1.4亿，而糖尿病早期的发病率为35.2%，每年约有5%～10%的人群会发展为糖尿病。值得注意的是，糖尿病和糖尿病前期的患病率都随着年龄的增长而增加，尤其是40岁后的成年人。此外，最新研究数据显示，中国的糖尿病患病率持续上升，且没有出现平稳或拐点的迹象。 什么是糖尿病？糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，有1型和2型糖尿病，长期血糖增高，可引起机体多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官出现慢性进行性病变、功能减退及衰竭。病情严重或应激时，可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷。据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。 糖尿病并发症分为急性和慢性两大类。1.糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等。2.糖尿病慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因，主要包括：①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等。②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变。③神经系统病变，包括负责感官的感觉神经，支配身体活动的运动神经，以及司理内脏、血管和内分泌功能的自主神经的病变等等。 糖尿病最严重的四种并发症为酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病肾病、糖尿病足。 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是以高血糖、酸中毒和酮血症为特征的糖尿病急性并发症，常见于1型及部分2型糖尿病患者，是糖尿病比较危险的并发症，因血糖过高导致血液中酮体过多，可引起酮症酸中毒，出现嗜睡、出汗、心慌，甚至昏迷、死亡，需要及时控制血糖，降低血液中酮体含量。 此外，当这一疾病状态发展至一定程度时，可以引起急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI），这不仅加剧了患者的病情，也显著增加了治疗的难度及患者的死亡风险。随着糖尿病患病率的全球性增长，DKA相关AKI的发生率也相应增加，这一趋势引起了医学研究人员和临床医生的广泛关注，成为近年来糖尿病并发症研究领域中的一个热点[1]。 在DKA状态下，由于体内胰岛素绝对或相对不足，糖分无法正常进入细胞内供给能量，导致机体开始分解脂肪作为能源，产生大量酮体，进而引起酸碱平衡紊乱。 此外，DKA患者可能伴随恶性循环，如高血糖触发高渗透性利尿引起严重脱水状态，加重了血液浓度，进一步加剧了肾脏负担，患者在这种恶性循环中易发展为AKI。识别和打断这一恶性循环，对于预防和治疗DKA引起的AKI至关重要。 诊断DKA引起的AKI主要依据临床表现、生化指标（如血肌酐和尿素氮水平升高）及尿常规变化，及时、准确的诊断对于患者的治疗和预后具有重要影响。在治疗方面，液体复苏、电解质平衡纠正、控制高血糖以及遵循适当的营养支持，是治疗DKA及其并发的AKI不可或缺的步骤。 1、糖尿病酮症酸中毒相关急性肾损伤的流行病学和易感因素 DKA引起AKI的确切流行病学数据尚不明确，但已知其发生率在不断增加。DKA是一种严重的疾病，通常由于血糖控制不良而引起。酮症酸中毒是指体内产生过多的酮体（如乙酰酮酸和β-羟基丁酸），导致血液酸性增加，当血糖过高时，机体不得不依赖脂肪来提供能量，导致产生大量酮体。 DKA相关的AKI的易感因素包括： （1）糖尿病患者：患有糖尿病的个体更容易发生DKA，而糖尿病本身也是慢性肾脏疾病的主要致病因素。 （2） 血糖控制不良：高血糖是导致酮症酸中毒的主要原因之一，因此血糖控制不良的糖尿病患者更容易发生这种并发症。 （3）肾功能受损：慢性肾脏疾病患者肾功能受损，无法有效排除体内酮体，增加了发生DKA的风险。 （4）饮食因素：极端饮食，如长时间禁食或严格限制碳水化合物摄入，也可能导致体内酮体过度产生，增加酮症酸中毒的风险。 研究表明，DKA相关的AKI在临床上并不少见，尤其是在急性并发症发作时。因此，对于糖尿病患者，特别是血糖控制不良的患者，应积极进行监测和干预，以降低发生酮症酸中毒以及相关AKI的风险。 2、诊断与评估 对于DKA引起的AKI，及时准确的诊断至关重要。DKA相关AKI的诊断依赖于血糖、尿糖及血、尿酮体测定、尿量、肾功能指标检测等。血酮测试是诊断DKA的一个重要工具，Weissbach A等[1]的研究提示血酮水平与DKA的严重程度相关，并可用作监测治疗反应。血清酮体浓度升高提示机体燃烧脂肪以产生能量不足，导致血液酸中毒等严重代谢问题。除了血酮测试，监测肾功能指标也是评估肾损伤程度的重要手段。 具体来说，血肌酐和尿素氮是最常用的肾功能指标，通过测量它们的水平可以评估肾小球滤过功能的情况。血肌酐和尿素氮水平升高可能意味着肾脏功能受损，在DKA合并AKI的情况下，这些指标的变化有助于评估肾脏状况。综合考虑血酮测试和肾功能指标的结果，可以更全面地了解DKA引起的AKI的病情严重程度，从而指导后续治疗方案的制定和监测疗效的效果。因此，充分关注这些诊断和评估指标是确保对DKA合并AKI患者进行有效治疗的关键步骤。 3、治疗与管理 治疗和管理DKA是一项复杂但至关重要的任务。它的标准治疗策略集中在三个关键方面：补充流体和电解质，使用胰岛素控制高血糖，以及特别注意并针对性治疗由DKA引发的AKI。这些治疗措施要在严格监测患者血糖水平、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征的基础上进行。 流体补充是治疗DKA的第一步，旨在纠正因严重脱水导致的血容量减少。脱水是由于高血糖引起的尿量增加，并配合电解质的流失（尤其是钾、钠）。初期，可采用等渗盐水（0.9%的盐水溶液）迅速复苏，并根据患者的血钠水平来调整后续的液体类型。随着血糖水平下降，应考虑转为5％葡萄糖溶液混合使用，以避免快速降低血糖可能引发的风险。 电解质平衡的调整同样关键。重点是监测和补充钾。由于胰岛素治疗会促使钾从血液回到细胞内，可能导致血钾下降，因此在治疗过程中应定期检测电解质水平，并适时补充。 使用胰岛素控制高血糖是治疗DKA的另一个重要组成部分[2]。开始时，一般使用低剂量的胰岛素持续静脉滴注，这样不仅可以稳定降低血糖，还能避免血糖下降过快可能导致的低血糖风险。随着患者情况改善，可逐渐过渡到皮下注射胰岛素。 对于由DKA引起的AKI，其治疗策略与DKA大致相同，但更加重视患者的液体管理和电解质平衡。尤其要注意避免过度快速的液体补充，因为这可能加重肾脏负担。因此，对于这类患者，精细调整治疗计划显得尤为重要[3]。 近年来，一些先进的治疗方法，如早期使用胰岛素泵和集束化护理的策略，已被证明能够提升DKA的治疗效果[4]。胰岛素泵提供连续的胰岛素输送，有助于更加稳定与精确地控制血糖水平[5]。集束化护理是一种整合医疗方案的策略，通过标准化诊疗流程，提高治疗的系统性和效率。 总的来说，治疗和管理DKA是一个需要综合考量的过程。每个患者的具体情况都不尽相同，因此医生需要根据每位患者的具体状况个性化制定治疗计划。 参考文献 ［1］Weissbach A, Zur N, Kaplan E, et al. Acute Kidney Injury in Critically Ill Children Admitted to the PICU for Diabetic Ketoacidosis. A Retrospective Study. [J]. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health) , 2019 (1)，PMID，30358661. ［2］代新春, 潘磊, 项楚涵,等. 糖尿病酮症酸中毒致心肌损伤1例并文献复习[J]. 内科急危重症杂志, 2023, 29 (4) : 349-352. ［3］Kim C J. Acute kidney injury caused by diabetic ketoacidosis in children with Type I diabetes mellitus[J]. 2023, 26 (11) :1-3. ［4］李志朋. 胰岛素不同给药方法用于急诊糖尿病酮症酸中毒治疗的临床效果分析[J]. 糖尿病新世界, 2023, 26 (14) : 191-194. ［5］冯岚, 杨小娟, 陈杨, 等. 糖尿病肾脏病患者肾脏纤维化与YAP活化水平的相关性分析[J]. 空军军医大学学报, 2023 (12) : 1209-1214.