近日，一位中年男性患者因排泡沫尿1年余而前来就诊，患者自诉无肉眼血尿，无关节疼痛、皮疹紫癜、发热腹痛等不适。既往有高血压病史2年，口服降压药后血压控制良好。查24小时尿蛋白定量为2249mg，其他检查基本正常。那么究竟是什么原因导致这位患者出现肾脏损害呢？
为了明确病因，该患者接受了肾穿刺活检，根据肾脏病理检查和其他相关检查、检验结果，结合患者临床表现，最后确诊为肾血管内大B细胞淋巴瘤。这是一种很罕见的血液系统恶性疾病，为何会“跑”到肾脏里面去呢？下面让我们来进一步认识这个疾病。
血管内大B细胞淋巴瘤是一种罕见的、具有侵袭性的血液系统肿瘤，是非霍奇金淋巴瘤的亚型之一；其特征为中等或者小血管管腔内大量肿瘤淋巴样细胞的选择性增殖，易侵犯皮肤、神经系统、骨髓等器官，但令人意外的是，却很少累及淋巴结[1]。肾血管内大B细胞淋巴瘤主要临床表现为发热、贫血、轻度急性肾损伤和蛋白尿。发病率最高的是亚洲人，其次是白种人和非裔美国人[2]。
肾血管内大B细胞淋巴瘤的病因和发病机制尚未明确，目前多认为与病毒感染相关，长期的病毒感染刺激淋巴细胞的增生，导致淋巴细胞突变从而形成恶性肿瘤。
由于恶性淋巴瘤细胞能够侵犯全身不同器官的中、小血管，患者可出现不同器官血管阻塞引起的一系列症状以及一些非特异的症状。根据症状的不同，血管内大B细胞淋巴瘤分为经典型、皮肤型以及噬血细胞相关型：
（1）经典型：西方人多见，约有70%左右出现不明原因发热，局部受累器官的特异性症状，例如侵犯肾脏，则会出现血尿、蛋白尿甚至肾功能不全[3][4]。
（2）皮肤型：患者仅仅表现为皮肤受累相关症状，最常见为下肢及下腹部区域的皮肤损伤，例如红斑、结节、溃疡等。此分型患者经治疗一般预后较好。
（3）噬血细胞相关型：发病和进展都迅速，十分凶险。常表现出全血细胞减少（贫血、血小板降低）、肝脾大、多器官功能衰竭[5]。
肾血管内大B细胞淋巴瘤常出现急性肾损伤。有研究显示，肾血管内大B细胞淋巴瘤患者急性肾损伤发生率为70% ～ 90%，一个潜在机制是由于淋巴瘤细胞的侵袭导致肾小球毛细血管丛阻塞。另外，蛋白尿发生率为70% ～ 84.1%，血尿发生率为45%。肿瘤淋巴样细胞主要存在于肾小球、肾小管周围毛细血管中，少数可出现在肾脏动脉或静脉[2]。
肾血管内大B细胞淋巴瘤的许多检查都没有特异性，确诊需要依靠肾脏活检病理检查，即在活检组织中发现肿瘤样大B淋巴细胞，像本文中的患者，其主要临床表现是蛋白尿，若无进一步检查、特别是肾脏活检病理检查，则很难较早期得到确诊。如果怀疑有血管内大B细胞淋巴瘤可能，目前推荐骨髓或皮肤活检进行取材，如果表现为其他器官侵犯的症状为主，亦可对相应器官进行活检取材以提高确诊率。
一旦患上此病，又该如何治疗呢？因肾血管内大B细胞淋巴瘤是一种十分罕见的疾病，世界范围内治疗该病经验不足，尚无最佳治疗方案，目前推荐以R-CHOP方案为基础的联合化疗。R-CHOP是指利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、表柔比星、强的松5种化疗药物，总有效率为91%，3年总生存率为81%。高剂量化疗后自体外周血干细胞移植已被证明可改善血管内大B细胞淋巴瘤患者的预后，4年总生存率为70%至80%。
肾血管内大B细胞淋巴瘤起源于血管，累及肾脏，如本文中的患者因排泡沫尿来院就诊，而蛋白尿是其最早出现的临床表现，此后经过进一步检查而得以确诊。因此，出现相关的症状，或发现有不明原因的蛋白尿，要及时就医，排查此病，做到早发现、早诊断、早治疗。经治疗后获得缓解的患者，也要定期返院复查、监测追踪，才能更好的控制病情！
参考文献：
[1] Nakamura S, Ponzoni M, Campo E.Intravascular large B-cell lymphoma.In:Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al,eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues,Revised 4th Edition. Lyon, France: IARC;2017:317-318.
[2] Rastogi P, Alrwashdeh A, Caza T, Lin M, Obeidat M, Giannini G, Larsen C, Dai DF. Characteristics of Renal Intravascular Large B-cell Lymphoma. Kidney Int Rep. 2022;8(3):575-583.
[3] Geer M, Roberts E, Phillips TJ. Multicentre retrospective study of intravascular large B-cell lymphoma treated at academic institutions within the United States. Br J Haematol. 2019 ;186(2):255-262.
[4] Liu Z, Zhang Y, Zhu Y, Zhang W. Prognosis of Intravascular Large B Cell Lymphoma (IVLBCL): Analysis of 182 Patients from Global Case Series. Cancer Manag Res. 2020 ;12:10531-10540.
[5] Ponzoni M, Campo E, Nakamura S. Intravascular large B-cell lymphoma: a chameleon with multiple faces and many masks. Blood. 2018 ;132(15):1561-1567.
【6】Meissner J, Finel H, Dreger P. Autologous hematopoietic stem cell transplantation for intravascular large B-cell lymphoma: the European Society for Blood and Marrow Transplantation experience. Bone Marrow Transplant. 2017 ;52(4):650-652.
