近日接诊了一位46岁男性患者，主诉双下肢浮肿伴泡沫尿二十余日，无明显发病诱因，查24小时尿蛋白高达15.8g，血白蛋白19.4g/L，血脂明显升高，肾穿刺后肾脏病理报告为Ⅰ期膜性肾病，临床诊断：肾病综合征，膜性肾病。 一、什么是膜性肾病？ 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）又称为膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis），是一种常见的肾小球疾病，以肾病综合征为主要临床表现，其特征是肾小球基底膜上出现弥漫性病变，导致大量蛋白质从肾脏漏出，形成蛋白尿，进而引发低蛋白血症和严重水肿。 膜性肾病可根据肾脏病理表现分为四个不同的阶段，即Ⅰ期至Ⅳ期。这些分期有助于指导临床治疗和判断疾病的预后。 根据是否有明确的病因，MN可分为原发性MN(primary membrane nephrology, PMN)或特发性MN（idiopathic membrane nephrology，IMN）和继发性MN（secondary membrane nephrology，SMN）。 其中，IMN占MN的70%～80%，其病因尚不完全明确，但近年来的研究表明，环境污染可能是其发病的一个重要因素。此外，70% IMN 患者血液中可以测到 抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R 抗体），且滴度与疾病的活动性及治疗反应明显相关。 SMN常见的原因包括恶性肿瘤、感染因素（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、疟疾等）、药物、有毒物质（如金属物质金、青霉胺、卡托普利、非甾体抗炎药等）以及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）。 MN的发病率与十几年前相比增高了2-3倍，已达到原发性肾小球疾病的 22-25%；近年来，MN的发病人群由50岁以上人群提前至30-40岁人群，男:女为2:1，相关报道显示MN发病率的急剧升高与环境、药物、中毒等因素有关。 二、环境污染与MN发病率的相关性 （一）空气污染与MN 空气污染是环境污染的重要组成部分，其中的PM2.5等细颗粒物对人体健康危害极大。近年来的研究发现，长期暴露于污染空气与MN的发病有一定关系。一项针对国内数百家医院肾脏活检患者的流行病学调查显示，在PM2.5浓度较高的地区，MN的发病率也相对较高。具体来说，PM2.5浓度每增加10 ug/m³，MN的发病率就增加14%。 空气污染不仅会导致呼吸系统疾病，还可能通过扰乱免疫系统造成肾脏等远端器官的损伤和病变。空气中的有害物质可能改变肾小球基底膜的免疫原性，导致人体的免疫系统错误地攻击自身组织，从而引发MN。 （二）职业暴露与MN 除了空气污染外，职业暴露也是MN发病的一个重要因素。一些特定职业的人群在工作中可能接触到有害物质，如有机溶剂、铅、石棉等，这些物质可能增加MN的发病风险。一项观察性流行病学研究发现，与一般人群相比，在建筑行业中工作的MN患者占比更高，更容易接触到这些有害物质。 （三）防治措施 综上所述，环境污染与MN发病率之间存在一定的相关性。空气污染和职业暴露等因素可能增加MN的发病风险。为了降低MN的发病率，我们需要采取以下措施： 1、加强环境保护，减少空气污染和有害物质排放； 2、提高公众对环境污染危害的认识，倡导绿色出行、节能减排等环保行为； 3、加强职业健康监管，为从事高风险职业的人群提供必要的防护措施； 4、加强MN的早期诊断和治疗，提高患者的生存质量。 三、MN治疗进展 一旦发现并确诊MN，应及时治疗。治疗主要包括一般治疗和药物治疗。 （一）一般治疗包括休息、限制钠盐摄入、调整蛋白和热量摄入等。 1、休息避免剧烈活动，明显水肿时应卧床休息。 2、限钠，成人每日摄钠2～3g。 3、蛋白摄入以1～1.5g/kg·d为宜。必要时静滴人血白蛋白。每日热量摄入1800～2000kcal，减少体内蛋白的分解。 4、适当应用利尿剂以减轻水肿，如呋塞米、安体舒通等。 （二）药物治疗 药物治疗是膜性肾病的主要治疗手段，主要包括以下几类药物： 1、激素类药物：如泼尼松、甲泼尼龙等，具有抗炎、抗过敏作用，可减轻肾小球炎症反应，降低蛋白尿。但长期使用可能导致副作用，如骨质疏松、高血压等。 2、免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等，通过抑制免疫细胞的活性，减少免疫复合物的生成，降低蛋白尿。但长期使用可能导致肝肾损害、骨髓抑制等副作用。 3、肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂：包括ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)、肾素抑制剂等药物，可降低蛋白尿，但血压偏低、肾功能较差的患者不合适使用。 4、生物制剂：如利妥昔单抗、贝伐珠单抗等，通过抑制免疫反应，减少免疫复合物在肾小球基底膜上的沉积，从而改善病情。但价格较高，部分患者可能无法承受。 5、抗凝药物：如华法林、肝素等，通过抑制凝血过程，减少血栓形成，降低肾小球硬化的风险。但需密切监测凝血功能，避免出血风险。 6、中药治疗：如雷公藤多甙等，具有抗炎、抗氧化、免疫调节等作用，可辅助改善病情。但疗效因个体差异而异，需在医生指导下使用。 （三）血液净化治疗 血液净化治疗是膜性肾病的辅助治疗手段，主要包括以下几种方法： 1、血浆置换：通过清除血浆中的免疫复合物，减轻肾小球炎症反应，降低蛋白尿。但操作复杂，费用较高。 2、免疫吸附：利用特定的吸附剂，选择性地清除血浆中的免疫复合物，减轻肾小球炎症反应。但需定期进行，效果因个体差异而异。 3、血液透析：通过半透膜清除血液中的废物和多余水分，改善肾功能。但长期使用可能导致营养不良、感染等并发症。 （四）精准医疗 随着基因组学和蛋白质组学研究的进展，MN的精准医疗成为可能。特异性抗体的发现，如抗PLA2R抗体（一种与MN高度相关的自身抗体），不仅有助于疾病的诊断分型，也为个体化治疗提供了新方向。监测抗PLA2R抗体水平可作为评估治疗效果和预测复发的生物标志物。 （五）个体化治疗 随着对MN发病机制认识的深入和新型治疗方法的不断涌现，个体化治疗成为MN临床治疗的重要趋势。通过综合考虑患者的年龄、性别、病理类型、靶抗原类型、肾功能等因素，制定个体化的治疗方案，可以更好地满足患者的治疗需求，提高治疗效果和安全性。 （六）未来治疗策略的探索 1、小分子抑制剂：针对特定信号通路的小分子药物，如针对mTOR（雷帕霉素靶蛋白）的抑制剂，正被研究用于MN的治疗，旨在更精确地调控免疫反应，减少副作用。 2、再生医学：干细胞治疗和肾脏组织工程等前沿技术，虽仍处于实验阶段，但为未来彻底治愈MN提供了理论上的可能性。 3、免疫调节治疗：利用新型免疫调节剂，如T细胞靶向治疗，旨在更精细地调节异常的免疫反应，减少对正常生理功能的影响。 （七）展望 膜性肾病的治疗正在经历从传统经验性治疗向精准医疗的转变。生物制剂的广泛应用开启了靶向治疗的新时代，而基于分子标志物的个体化治疗策略和新兴治疗技术的发展，预示着MN治疗将更加高效、安全。未来，综合应用多种治疗手段，结合患者的具体情况，将是提高治疗成功率、减少复发、并最终改善患者预后的关键。随着研究的不断深入，我们有理由相信，MN的治疗将迎来更多突破性进展。