周逊 肾内科主任医师

在慢性肾脏病中要说哪一种是最常见的，一定是IgA肾病。虽然多数IgA肾病并不会进展成尿毒症，但是由于基数大，在透析的患者中仍然有相当多的原发病因是由IgA肾病引起的。关于IgA肾病，传统的治疗措施主要为两个方面：一是非免疫治疗，二是免疫治疗。随着IgA肾病的继续发展甚至已经到了慢性肾功能不全，则还有第三方面的治疗，即并发症的治疗。非免疫治疗主要指的是RAS阻滞剂（沙坦或普利类药物）的使用；免疫治疗主要指的是糖皮质激素与免疫抑制剂的使用；并发症治疗主要指的是针对高血压、高尿酸血症及肾性贫血等分别给予降压药、降尿酸药及罗沙司他或促红素等的药物使用。

虽然传统的治疗也取得了不错的疗效，但可惜的是，这些药物与方法没有一个是真正意义上从源头的对因治疗，要不疗效不是特别好，要不就是疗效尚可但副作用大。随着对IgA肾病机制的深入研究，导致IgA肾病发生发展有两个重要阶段，分别为肠道粘膜免疫异常大量产生半乳糖缺陷型IgA1（即Gd-IgA1）及非免疫因素（高滤过、高灌注与高压力等的肾小球内“三高”）。如果能对引起IgA肾病异常产生大量Gd-IgA1的源头进行药物干预与治疗，即降低肠道粘膜这一局部异常产生的Gd-IgA1水平，这才是真正意义上从源头的对因治疗。而现在终于有了第一个获批用于IgA肾病的对因治疗药物——布地耐德肠溶胶囊。

为什么说布地耐德肠溶胶囊的使用才是从源头的对因治疗？这是因为这种药物直接作用于IgA肾病患者的肠道粘膜这一患病源头，通过抑制回肠固有层浆细胞分泌致病性IgA1，从而可以从源头减少Gd-IgA1水平，以达到免疫抑制的对因治疗效果。这也开启了IgA肾病新的时代——真正从源头的对因治疗。既往的研究与观察发现，布地耐德肠溶胶囊不仅可以降低蛋白尿，而且还能降低肾功能的恶化率（肾小球滤过率每年下降幅度明显减小）。虽然布地耐德肠溶胶囊也属于具有抗炎与免疫抑制作用的激素类药物，但它由于作用于局部其副作用非常小总体耐受性非常好。

由于IgA肾病进展与恶化的机制较为复杂，只从源头治疗显然是不够的，非免疫治疗（主要包括沙坦/普利类药、列净类药物或非奈利酮等）与支持治疗（主要包括饮食与生活方式等的改变）也十分重要与必要。另外，由于大多数IgA肾病患者早期未被确诊，明确诊断时已经出现更多的肾单位丢失（肾小球硬化与肾小管间质纤维化）及相关并发症（主要包括高血压、高尿酸血症及感染等），导致使用布地耐德肠溶胶囊治疗IgA肾病窗口变窄，从而影响治疗效果与长期预后。

总之，要想获得好的治疗效果与长期预后，IgA肾病不仅要从源头进行对因治疗，而且还要重视支持治疗与非免疫治疗，到了严重阶段，IgA肾病还应该对并发症进行治疗。然而，由于医保及费用原因，布地耐德肠溶胶囊仍然不能被广泛应用于临床，仍然不能让更多的IgA肾病获益。但有理由相信，在不久的将来，这一种新药一定能让越来越可以使用的IgA肾病能够用起来。

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