2024年10月17日 星期四 雨 武汉

基层妇幼保健门诊没有人流如织的场景，很多门诊诊室里都没病人，一上午的门诊量甚至都排不满，显得门前冷落，出诊医生处理的也都是简单病种，稍复杂一点，医生就会说：“再去大医院看看吧”。

偶尔生了小病，大医院挂不上号，有些人于是到妇幼保健院，还有许多余号，患者或许会在纠结之后选择在这家妇保院挂一个，“先看看，不行再去大医院复诊”，心里还是不踏实。

这就是我们二级妇幼保健院目前真实的处境，保健院的日子真的不好过。随着生育率大幅度下降，出生人口断崖式减少，我们妇幼保健院产科也一蹶不振，我在妇产科工作了二十六年，对于产科这些年由热变冷，我感受颇深。

我最深的记忆留在2012年，上一个龙年。我还一家大三甲教学医院做产科主治医生。当时，我每月要收治几十名孕产妇，而且还有一些危急重症患者。产科真的和菜市场一样，病人一个接一个来。我上个夜班要收三四个孕妇，接生两三个，做两三台剖宫产，没病床，就在走廊上加床，第二天下夜班根本下不了班，要写病历、写手术记录、办出院。

2024年，又一个龙年，产科却经历着漫长的关停潮。自从2023年，全国许多地方均有产科陆续关停。从产科爆满到关停的十二年间，全面二孩和三孩政策相继落地，但是全国出生人口数量却少了700多万人。

产科滑坡的洪流里，最先感到疼痛的是妇幼保健院的产科医护人员，面临着降薪、转岗甚至失业。而且做为妇幼保健院的支柱科室，产科的衰落就会导致相关的盆底康复、新生儿科、儿科等科室的萎缩。

产科犹如一块海绵，生育率的涨跌影响着海绵的吸水量，产科滑坡了，导致基层妇幼保健院难以为继，只有减薪裁员，医务人员生存都出现困难。有些地方的妇幼保健院就只能被当地的综合医院合并了。

产科衰落的主要原因是出生人口断崖式下降，还有产科的确不赚钱。产科的收费标准一直以来就很低，顺产包干2000多元，剖宫产包干5000多元，收费低但人力多让产科成为妇保院的“赔钱”科室，以前还可以以量取胜，而现在量也不足了，更是没收入了。而且产科没法引入先进技术，陷入止步不前的死循环。

当然，产科也有很多突发的危险情况，产科医生要及时发现识别出异常，果断处理，在极短的时间内使患者转危为安，或者从死神手中抢救患者回来，产科风险真的很大。一旦出事，就真的是两条人命。所以很多妇产科专业的医生都不愿从事产科。

产科危重症的才能收得起费用，正常就的顺产及剖宫产的收费就只能保本。原本我们妇幼保健院的产科追求的是通过做好孕产期保健，预防、预测、早期发现一些问题，使产妇们都能安全顺利地分娩。我们是立足于保健服务，而不是要治疗更多的危重症。因此，收费始终上不去。

与此同时，产科收费还受到医保支付方式影响。以前大部分医院产科实施单病种付费制度，即根据相对独立单一的疾病进行费用核算，由此制定医保基金向医院的付费标准。

今年我们这边进行DRG改革，医保基金综合考虑患者年龄、性别、住院天数、合并症等各类情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，并通过大数据测算每一组别的付费标准。

单病种付费和DRG付费的初衷都是激励医疗机构规范诊疗，DRG改革的病组付费标准更加精细化。但在现实情况中，医保支付方式改革并未改善产科收入问题。

病种付费和DRG付费的关键都在于医保，病人根据固定的病种组别报销医保，医院再和医保基金结账，重点是已经给病人报销的那部分我们能不能从医保那拿回来，有时候拿不回来，医院就是亏了这部分钱。

比如顺产和剖宫产都有相应分值，一个病种医院能拿到的钱都是固定的，但是止血等多用的药物就没有算在范畴里。医院往往会将亏损的部分分散到科室和医护个人身上。

今年下半年实施DRG改革，科室会根据上一个季度同一个地区所有剖宫产手术的平均费用进行结算。比如整个市剖宫产平均花费5000元，超过了5000元的部分就得产科自己掏，只要收到有合并症或者并发症的病人，全部都是赔钱。真是做一个亏一个，做得越多，亏得越多。

当然DRG付费影响的不仅仅是产科，儿科也一样，只要是收住院，大多是倒亏。妇幼保健院从事的就是产科和儿科，所以生存压力很大，现在很多私立的高端妇儿医院都垮掉了，比如说当年做得风生水起的和睦家连锁医院都已经倒闭、关停了。因此很多投资人坚决不在妇儿领域投资，目前在这个领域投钱基本是打水漂。

即使在如此艰难的情况下，妇幼保健院也还得求发展，还得按照上级部门的要求建立健全相应的科室。这样的科室投入较大，而且产出很少，只会入不敷出。在没有钱的情况下借钱都在想方设法搞建设，创建新的科室，真的不容易的。因此，我们处处都很节俭，争取把每一分钱都用在刀刃上。

保健院如何在生育率不断降低的情况下活下来，就需要进行转型。将医疗服务链条延长，从院内向院前延伸，从院中向院后延伸，为妇女儿童提供全生命周期的健康服务。保健院要以保健、预防为中心，我们每个医务人员都得学习、掌握、了解每一个阶段的服务人群的特点，其容易发生的健康方面问题，在诊断及治疗过程中关注整体，而不是关注局部。

院前，妇幼保健院要向前延伸，深入社区去和基层卫生院去，主动为区域适婚者提供婚检服务，对其进行健康评估；提供备孕阶段、怀孕阶段的健康管理；做好孕产妇的筛查、评估和指导，风险级别高的孕产妇，建议到更高级别的助产机构去分娩，将医疗服务往前延伸。院后，提供产后阶段的服务，例如产后的盆底康复、形体恢复等。

从孕产妇怀孕开始，就进行一对一的健康指导，从被动服务向主动服务转变，增强孕产妇的获得感和体验感。院中，通过打造特色专科，形成组团式分组管理模式，提供从门诊到病房的链条式服务，为患者提供高品质的医疗服务。

保健院还要设置家庭化产房，集待产、分娩、产后康复都在同一间房于一体的产科新模式，所有的治疗和检查在同一房间进行，无须辛苦辗转，大大提高了产妇分娩的幸福感，同时也减少了来回折腾时的安全隐患。

除此之外，医院还提供人性化服务方式，积极开展导乐陪伴分娩，无痛分娩，水中分娩，自由体位待产、分娩，家属陪伴分娩等特色服务，给予产妇持续的生理上的支持与帮助，为孕产妇提供全方位的医疗护理服务。