编者按

房颤的节律控制是否优于室率控制一直是学界探讨的热点。在此次ACC年会上公布的一项荟萃分析为我们揭晓了答案。本刊邀请浙江省人民医院王利宏教授对该研究进行介绍并予以精彩点评，并整理核心内容，与您一起聆听ACC之声。

研究方法

该项研究是一项荟萃分析，筛选了多个数据库中的随机对照试验（RCT），比较房颤合并心衰患者的节律控制策略是否优于室率控制策略。研究的主要终点是全因死亡或心力衰竭事件的复合终点。以95%置信区间（CI）联合对数风险比（HR）评估结果的有效性，并通过随机效应模型进行荟萃分析。交互作用检验评估缺血性心肌病（ICM）和非缺血性心肌病（NICM）之间的亚组差异。通过GRADE法评估证据可信度。

研究结果

在筛选368篇文献后，最终纳入了4项RCT，共计2983例患者。中位随访时间为37~61个月。总体而言，节律控制优于室率控制（HR，0.72；95%CI：0.62~0.84）。亚组分析显示，节律控制策略在ICM组（HR，0.71；95%CI：0.48~1.05）和NICM组（HR，0.73；95%CI：0.58~0.93）均有一定的优势，尽管只有后者符合统计学显著性标准。节律控制的获益在ICM和NICM相似（相互作用的p值为0.82）。由于结果定义为间接性，质量等级评定为中级。

研究结论

该荟萃分析提供了中级的证据水平，证明心房颤动的节律控制优于室率控制。不论是ICM还是NICM亚组，节律控制带来的获益程度一致。

专家点评

王利宏 教授

房颤的节律控制是否优于室率控制一直是学界探讨的热点。既往的研究显示，基于药物的节律控制策略并没有比室率控制带来更多的临床获益。随着消融设备和技术不断改进，术者经验的不断积累，房颤导管消融的成功率也越来越高。然而，对于导管消融能否改善房颤合并心衰患者的预后，尤其是全因死亡、心衰事件等主要终点事件，近些年发表的重量级RCT研究也有着迥然不同的结论。

本研究首次从心衰病因的角度探索房颤节律控制策略在ICM和NICM组是否存在不同。纳入分析的RCT分别为EAST-AFNET4、RAFT-AF、CASTLE-AF和AF-CHF；这四项研究时间跨度较大，研究结论也不尽相同。AF-CHF研究共纳入1376例房颤合并心衰患者，主要终点为心血管死亡，随访37个月后发现室率控制组患者存活率为75%、基于药物的节律控制组患者存活率为73%（HR，1.06，P=0.59），提示节律控制不能改善房颤合并心衰患者的临床预后。CASTLE-AF研究纳入397例房颤合并心衰患者，随访60个月，结果显示射频导管消融降低初级复合终点风险38%（HR，0.62；95%CI：0.43～0.87），降低全因死亡风险47%（HR，0.53；95%CI：0.32～0.86），降低因心衰恶化住院风险44%（HR，0.56；95%CI：0.37～0.83），降低心血管死亡风险51%（HR，0.49；95%CI：0.29～0.84）。RAFT-AF RCT研究共纳入411例房颤合并心衰患者，随访发现导管消融组患者6分钟步行试验、LVEF、NT-proBNP改善明显，导管消融组患者的整体生存率相对上升了29%，但样本量不足（HR，0.71，P=0.066）。EAST-AFNET4亚组分析共纳入798例房颤合并心衰患者，其中55%患者为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、28.5%患者为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmEF），16.5%患者为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），随访发现节律控制组患者主要终点事件累积发生率更低（HR，0.74，P=0.03），且心衰类型不改变早期节律控制获益情况（P=0.63）。综合上述研究结果，该荟萃分析显示，节律控制策略对于全因死亡或心力衰竭事件的复合终点在NICM组符合统计学显著性标准，在ICM组也有一定的优势。该研究给房颤合并心衰患者节律控制优于室率控制提供了更多的证据支持。

此外，该研究是一项荟萃分析研究，存在诸多偏倚。未来需要随机对照研究进一步探索并验证这一结论。

Siddiqi RL,et al.1085-13 - COMPARABLE BENEFIT OF RHYTHM CONTROL OVER RATE CONTROL OF ATRIAL FIBRILLATION IN ISCHEMIC AND NON-ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY: SUBGROUP META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. Presented at ACC.24.

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（来源：《国际循环》编辑部）