熟悉我的朋友都知道，我日常有记录文字的习惯。

一方面，整理数据可以帮助自己记忆；另一方面，总结成文字发布也更有利于成果的查找和阅读。

因此，我绝大多数的文字，强调的是方法学层面的问题。

但是，今天，我想跟大家分享一个病例。

因为，从他身上，我看到了肺癌诊疗的真实轮廓。

虽然坎坷，但总有希望。

病例分享

影像描述：右肺上叶（227）见团片状高密度灶，周围见毛刺及血管集束征，径约2.5 cm×1.1 cm，胸膜牵拉。两肺散在磨玻璃灶，大者位于左肺上叶（215），径约1.9 cm；双肺多发透亮影及索条影，双侧胸膜增厚。两肺门区未见异常。所示气管支气管通畅。纵隔内未见异常增大的淋巴结。两胸腔无积流征象。

这是一名61岁男性，在2021.9检查时发现右上肺肿物，病灶呈实性、合并毛刺、胸膜牵拉、血管穿行表现，考虑肺癌。

病灶最大径2.5 cm，检查未见其他转移病灶，纵隔淋巴结也比较干净，cT1cN0M0 IA3期。

虽然年龄不大，却合并糖尿病、冠心病、COPD；肺功能尤其差，恐怕耐受不了手术。

于是，在2021.9.17，在CT引导下行经皮肺病灶热消融术，为防止反复穿刺造成气胸等不良影响，未行穿刺活检。

从下面三张图，我们可以看到消融后的肺部改变。

在2021.9.18这张CT中，我们可以看到胸膜皱缩改变（绿色箭头），然后病灶的实性区域明显比治疗前的更大，说明穿刺、消融给肺部带来了明显的创伤，实变的背后可能是淤血，可能是炎症，也可能两者都有。

在2021.10.21这张片子中，我们可以看到消融后一个月，肺部实变区域较前缩小，说明局部的炎症在吸收和消退。与此同时，肺部病灶内部出现明显的空腔（绿色箭头），说明热消融治疗确实洞穿了肿瘤区域，造成很大的杀伤力。

而在2022.6.15，也就是消融后9个月，可以看到原先的空洞已经消失，肺部病灶挛缩成一个类似三角的长条形改变，并有长毛刺牵拉胸膜，这是炎症病灶的典型影像特点。

后续，患者继续随访，各方面情况稳定。

但是，在2024年1月，患者无明显诱因出现胸痛、胸闷改变，完善CT检查，发现肺部病灶较前明显增大，呈浑圆改变，并重新出现细毛刺等恶性征象。

与此同时，出现心包积液：

如下图所示，红色箭头是心脏边缘，而黄色箭头是心包膜，蓝色箭头就是充满在心脏和心包之间的心包积液。

于是，引流心包积液，送检细胞学回报肺腺癌，送检基因检测回报KRAS G12C突变。

为了控制心包积液，予以心包引流，同时，于2024.2予以心包灌注化疗，方案是卡铂+贝伐单抗。

2024.2.8，卡铂300mg+贝伐单抗200mg；

2024.2.12，卡铂250mg+贝伐单抗100mg。

在控制全身疾病方面，患者因为身体情况较差，没有选择KRAS突变患者常用的化疗联合免疫治疗方案，而是使用了最新的靶向治疗。

从2024.2.13开始，患者开始口服索托拉西布（Sotorasib）（960mg/天），一种针对KRAS G12C突变设计的靶向药。

并在2024.3.1、2024.4.16及2024.7.22复查，发现病灶稳定，持续至今。

一些思考

今天，之所以跟大家介绍这个病例，是因为一路以来，他的诊疗过程，正是反映了现阶段肺癌治疗的大抵轮廓，即：尽管坎坷，但总有希望。

首先，是心肺功能不佳，排除在手术指征之外。

但是，接受了妥协性射频消融。

随后，是病情进展，出现KRAS G12C突变。

尽管不能耐受化疗联合免疫治疗，但仍然有索托拉西布（AMG510)在等着他。

一路过来，磕磕绊绊，也已经3年有余，目前情况良好，心包积液消失、肺部病灶稳定。

其实，看着这个患友，让我想起之前自己接诊的一位病友。

老林82岁了，和其他老年人一样，有不少基础疾病：高血压、糖尿病、心脏病。但是，说话中气仍然比较足，爬楼梯一次可以上3楼。

2018.11，他家人带他来找我，因为肺里长了个肿瘤。可我惊讶地发现，这个病变从2017.7开始就有了，只不过一直没有处理。

2017.7，胸部CT已经看到右上肺的病变了，那时候大小17×15mm，没有处理。

2018.6，复查CT，提示病灶增大，大小为45×34mm，还是没有处理。

而到了2018.11复查CT，提示病灶已经进一步扩大为50×34mm。

这是纵隔窗的比较，在2017.7到2018.6期间，肺部病灶增大，而纵隔淋巴结并无显著差异；在2018.6到2018.11期间，伴随着肺部病灶的增大，出现了多发、多站的纵隔淋巴结肿大。

说明什么？除了肿瘤本身在进展，纵隔淋巴结也出现转移了！

2017.7，临床分期 cT1bN0M0 IA2期

2018.6，临床分期 cT2bN0M0 IIA期

2018.11，临床分期 cT2bN2M0 IIIA期

我很好奇这种对肿瘤进行放养的决策背后的原因，因为在我看来，其家庭经济条件还不错，子女非常孝顺，这种处置方案很不合理。

在与其进行沟通的过程中，发现原来是当地观念认为：“超过70岁就不需要进行积极的治疗，顺其自然是最好的结果”。

《超过70岁的肺癌就别治了，顺其自然最好？》关于这点，我在这篇文章中早就表达过自己的观点，感兴趣的朋友可以看一下。

但毫无疑问，伴发多站纵隔淋巴结转移的老林，已经错过最佳干预时机。

写在最后

多年临床工作中，见过不少患者，一诊断肺癌，就放弃治疗，我在尊重患者乃至家属意愿的前提下，也只能自觉可惜。

没错，肺癌诊疗这条路，从来都不是一帆风顺的。

即便早期如原位/微浸润的患友，他们在获得病理治愈的同时，也要警惕未来第二原发癌的高风险。

清华北大尚且如此，那就更不用说其他群体了。

但，尽管前路漫漫，肺癌总有希望。

我是2010年进入胸外科读研究生，读研之前，放疗、化疗、手术，是肺癌缩仰仗的三驾马车。

那时候的肺癌，效果是真差呀。

再看看今天，在手术赛道，微创手术日益成熟、机器人辅助也应运而生。

微创的同时，还有精准，得了肺癌不用全切肺叶了，对付早早癌，部分切除也是OK的，效果和肺叶切除相当。

而在放疗赛道，日益成熟的放疗技术，有了更多的迭代，三维体力定向放疗技术让我们可以更加精准的杀伤肿瘤细胞，而重离子放疗技术则可以更好地降低放疗的毒副作用。

消融技术也在传统热消融基础上、出现了电消融、冷消融等不同派系，适用不同应用场景。

靶向治疗的出现，更是让治疗选择冰彩纷呈，基因观点的引入让我们可以再更加微观的层面探索肺癌，分析他们发生发展乃至耐药的规律。

即便针对同一个靶点，我们也有了更多的选择。

打个比方，前文提到的KRAS G12C突变中，2023年在柳叶刀曾经发表了Code BreaK200研究，发现在二线患者中，索托拉西布（Sotorasib）可以实现比传统化疗更好的效果，实现5.6个月的中位无进展生存时间。

但在今年刚发表的<胸部肿瘤杂志>就首次证明，另一个针对KRAS G12C的靶向抑制药物IBI351，可以在二线患者中，实现9.7个月的中位无进展生存时间。

就连KRAS G12C的竞争都如此激烈，那就更不用提EGFR、ALK这样的成熟赛道了。

免疫治疗的出现，则为那些无法接受有效靶向治疗的患者，进一步带去希望。

现在，在免疫治疗，我们不再需要像过去一样，只能仰望国外的洋产品，即便面对诸如帕博利珠单抗这样的顶级单品，国产的PD-1抑制剂一样可以用数据证明自己的疗效可靠，不输过它。

抗癌药的纠结，一场无声的硝烟，选国产还是进口？

而与此同时，新药开发还在继续、新方案的探索也从来没有中断过。

不能成药的TP53，现在也可以被结合上了。

KRAS G12D的靶向药，也已经在路上了。

……

这样的例子，太多太多。

我进入胸外科领域、学习开展肺癌诊疗，已经有十几年。

我感觉，这些年的时光，我就像一个跑者一样，一路爬坡。

在早些日子，或许由于太阳没出来、或许由于角度不对，山路确实崎岖难行，困难重重。

但现在，这条路上已经有越来越多的阳光照进来了，而且，随着时间的推移，还将会有更多。

所以，我常常说，我们确实要相信临床研究的结果，但千万不要用这些数据限制自己。我们肯定活得比他们更长久。

为什么？

因为，临床试验，从开展到入组到随访结束发表最终生存结局，一不留神，5年就已经过去了。

我们现在看到的那些漂亮的数据，其实只是5年前就跑出来的结果。

而我们自己，用着已经不断研发出来的新药、新方法，享受着种种胜利的果实，一定可以实现比过去更加辉煌的成绩。

肺癌治疗的太阳已经冉冉升起。而我们需要做的，不过是向阳而生，踏光而行。

山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村。

心若有所向往，何俱道阻且长？