先问大家一个问题，为什么过去的晚期肺癌不做手术？

我的理解是这样的，在过去，我们只有化疗、放疗这样的治疗手段，一方面治疗副作用比较大，一方面能实现的抗肿瘤作用也比较有限。

更大的副作用，背后就是更短的使用时间，所以，过去术前治疗的标准就是三次化疗。

这背后不是说更多的化疗对肿瘤没效果，而是说更多的化疗病人吃不消了。

最多打三次，才能安全地耐受手术风险和身体负担。

本来效果就有限、然后作用时间还特别短，这种情况下，想逆天改命真的很难，所以，在那个年代，晚期肺癌是做不了手术的。

这都是写进教材的观点。

现在为什么能做手术了？

因为新出现的靶向治疗和免疫治疗，尤其是靶向，打的就是副作用小而且有效率高的精准治疗特点。

副作用小，就能长期用。

有效率高，肿瘤退缩就好。

所以，现在的晚期肺癌可以在更长久的时间内，以更高效的速率杀灭肿瘤细胞，原本一个非常广泛发展的肿瘤，可以被安全地缩小到一个非常夸张的程度，而且还不会伤及身体的根本。

于是，手术不再是晚期患者不可企及的奢望，而是顺其自然地照进了现实。

这是之前我跟大家分享的我们中心处理的一个IIIB期肺癌患者，在靶向药的有效干预下，肿瘤在第一个月就实现了体积缩小90%的良好效果，手术切除后肿瘤残余比例不足10%，实现了主要病理缓解（Major Pathological Response，MPR）。

而且，在靶向治疗的干预过程中，主要杀灭的其实是那些对靶向治疗敏感的肿瘤细胞，而潜在的耐药细胞就被“剩”下来了，久而久之，就成了耐药的老巢所在。

继续用药，肿瘤的沉寂背后是耐药机制的不断演进，等到它重新出现的那一天，背后的基因型早已改变，很难处理。

手术的意义，就是赶在耐药前及早把这部分潜在耐药的肿瘤细胞物理灭活，从而延长耐药时间，提高治疗效果。

所以，有效筛选背景下的手术治疗，可以提高远期治疗效果。

那么，手术干预的时机，又该如何选择呢？

降期后的手术时机

这是2024年3月发表在<肺癌转化研究>上的一项meta分析，研究从pubmed、embase和Cochrane数据库筛选了2023年5月前发表的研究，纳入标准为携带EGFR突变的晚期非小细胞肺癌，在靶向治疗的基础上，探讨如何实现更好的治疗效果：

1. 要不要加局部治疗？

2. 什么时候加局部治疗？

这里需要强调的是：研究分析的局部治疗，不仅指向手术，还包括放疗和射频消融。

最终，研究者纳入11项研究，发表年限从2018-2022年不等，可见晚期降期后的局部干预，确实是一个非常新的概念。

研究涉及总体对象1251例，其中，888名单纯口服靶向药，另外363名在靶向治疗有效的前提下，额外加上了局部治疗。

Q1：要不要局部治疗？

研究发现，整组患者中，加上额外局部治疗的患者，治疗效果更好。

在复发方面，额外的局部治疗降低了66%的复发风险；

在总生存方面，额外的局部治疗降低了58%的死亡风险。

Q2：什么时候上局部治疗比较好？

研究者统计的干预时机分为三大类：（1）初诊时；

（2）刚起效时；

（3）肿瘤最大反应的平台期。

在具体中位时间波动，介于吃靶向药后的0-6.6月之间。

在这里面，研究者基于中位干预时间将前5项研究列为早干预组，而后6项研究列为晚干预组。

研究发现，晚干预组的总生存率更长，有效地降低了死亡风险。

从每项研究的风险降低系数拟合曲线也进一步发现，在研究的时间范围内，干预越晚，效果越好，远期生存比例越高。

Q3：转移状态的影响？

研究中，有6项研究纳入寡转移患者，而两项研究纳入多发转移患者，并有3项研究对转移部位个数不做任何限制。

研究显示，寡转移群体中，局部治疗复发风险降低64%、死亡风险降低56%；

在多发转移患者中，局部治疗也可以带来更好的无进展生存，但未报道远期生存情况。

写在最后

靶向治疗降期的理论基础，我讲过很多次了。

这次的内容重点，更多是放在干预时机上。

如前文所描述，现在通常临床中的干预时机，有三种：

一上来就干预，小了就干预，平台期干预。

我个人在临床中，更支持第三种观点。

背后的理论基础也很简单：

第一、既然靶向治疗是为了降期，那为什么不等降到最低点再干预？

第二、既然既往研究提示更大的病理学缓解往往和更好的治疗效果相关，那肿瘤最小的时候不正是这个时机吗？

所以，靶向治疗作为一种全新的治疗方式，更像是文火慢炖，虽然对身体的负担不大，但是常常烧不透。

在这种情况下，我们不必着急，让火烧得久一点，最好只剩一点顽固残渣再揭盖，效果可能会更好。