181、問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。

解：本条文论阳明腑实证几微之差。阳明病可本经自病即正阳阳明（标本同位），也可由传经而来即少阳阳明、太阴阳明（标本异位）。六经病皆可传经阳明腑实证，医圣通过本条文强调治病求本先责其标，六经病外证及六经地界分属为六经辨证之眼目。

若发汗、若下、若利小便等：中医治疗原则为损有余补不足纠偏求平，发汗、攻下、利小便等属治疗方法，错误的治疗方法或服药过量皆可诱发变证、坏证。由于素体阴阳虚实的个体差异及传经深浅远近的不同，不同诱发因素可生同病。阳明经变证（以阴为观察角度，论阴不论阳）具体有三：一是津液未伤，内实（燥屎），例：小承气汤证。二是亡津液，不更衣。机体气机升降出入运行不息，依据阴阳互根互用之理，亡津液（阴虚）可致机体气机升降出入运行有碍，阳明肃降有碍可不大便（鲠，哽塞），无大便实（硬，坚）。三是亡津液内实合病，例：麻仁丸证。

亡津液病标为阴虚，大便硬病标为阴实，阴虚与阴实阴阳虚实属性是相反的，亡津液与大便硬无直接因果关系。黄芩汤证、猪苓汤证、葛根芩连汤证等皆属阴虚下利，麦门冬汤证、桂枝加芍药汤证等阴虚证皆无大便硬。麻仁丸证病机为阴虚与阳明腑实合病。调胃承气汤证、大承气汤证、小承气汤证大便皆硬，三方皆未用滋阴药物。

转属阳明：转，改变位置。属，系、是。机体气机升降出入运行不息，传经、变化是永恒的主题，恶寒为太阳病外证，发热、汗出、腑实为阳明病外证，标证发生变化，其六经所属（标）也随之变，故曰转。属阳明其意为病标为阳明病，其本有本经病、母病及子、子病及母的不同。

不更衣、内实、大便难三证比较：

相同：皆属阳明腑实证。

不同：

内实指已成燥屎，可兼不更衣、大便难。

不更衣（不大便）指没有便意、不排便，燥屎可有可无。西医麻痹性肠梗阻为其典型表现。

大便难指排便过程费力、不容易，大便可实也可不成型或先硬后溏。西医直肠出口梗阻综合征为其典型表现。证几微之差不可不知。

狭义阳明腑实证仅指内实，广义阳明腑实证包括内实、不大便、大便难。阳明腑实证为阳明病外证，属标证，治病求本责其本经病、母病及子、子病及母。标本混淆易罔下，犯虚虚实实之戒。