这是一位肥厚性心肌病伴发房颤的患者。说起来，这个病例的诊断也是挺有意思的。

15年前一次体检，患者的心电图出现了明显的“T波倒置”。在很多人的印象里，T波改变就是心肌缺血。巧了，患者的一位兄长是猝死的，于是，就成了“冠心病”家族史。可这位患者做了冠脉CT造影，冠状动脉只有轻微的粥样硬化狭窄，还不至于导致缺血。

患者辗转到我们医院就诊。看心电图似曾相识，肥厚性心肌病也可以出现这样的T波倒置！于是，查心脏超声，特别提醒超声医生注意。果然，患者有明显的心肌肥厚。进一步心脏磁共振检查，肥厚性心肌病确诊。患者还有轻度高血压，于是，治疗上了。

15年过去，患者也步入70多岁老年人的序列。肥厚性心肌病、高血压都还稳定，但是，大约半年前，患者发作了阵发性心房颤动，一种容易影响心功能、容易发生血栓的心律失常。

心房颤动，简称“房颤”，其实就是字面儿上的意思。心脏的心房不好好收缩，乱颤了。因为乱颤，频率就快、还不规则，杂乱的电信号下传到心室，就使得心跳又快又不规则。阵发性，就是每次发作不到7天。

肥厚性心肌病发“房颤”，也是有基础的。那就是肥厚的心肌不容易舒张，心室里压力就高，心房在向心室射血时阻力就大，就会慢慢扩大，心房扩大了电活动就容易杂乱，就像一间房子变形了，还不得抻着电线、发生个短路什么的？ 高血压、老年，也都是容易发生房颤的人群。

房颤发作，一是又快又乱的心跳会加重心脏的负担，累着心脏；而且由于心房不收缩了，心脏的排血会减少，比正常时减少3成左右，心功能就减低了。二是颤动的心房容易长血栓，血栓掉下来就会跑到动脉堵住血管，最多的就是到脑血管引起脑梗死。所以，房颤是既伤心又伤脑。

肥厚性心肌病发生了房颤，肥厚的心肌更容易缺血损伤，心功能更容易受影响。

那房颤的治疗呢？

最好的、最理想的，当然是恢复到正常的“窦性心律”啦！这样，伤心、伤脑（血栓）的问题都解决了。恢复窦律，这在医学上叫做“节律控制”。

如果不行，退而求其次，那就是控制心率，让心跳不那么快；同时抗血栓治疗，防栓塞。这在医学上叫做“频率控制”，现在也叫“心室率控制”。

早先，认为节律控制和频率控制对心脏的影响差别不那么大。现在研究下来，越来越支持尽早地实现节律控制，也就是早期、尽量想办法恢复窦性心律。这样可以减少不良后果，比如心血管死亡、缺血性卒中以及因为心衰或者急性冠脉综合征的住院等。

恢复窦性心律有哪些办法呢？手术的方法，有微创手术和心外科手术，微创手术是主流。放导管到心房里，射频或冷冻消融，最新的还有脉冲消融，把发生房颤的心肌电路阻断，房颤就不发作了。手术成功，可以长时间维持窦性心律。可是，消融手术的成功率不是那么高，有些患者术后还会复发，这是缺点。

电复律：就是对心脏电击复律。这是要先用药，把患者“麻翻了”再放电的。可电击复律后还要维持，所以也是要服抗心律失常药的。药物的方法。就是服用抗心律失常药物，抑制心肌细胞紊乱的电活动。

目前临床最常用的控制房颤的药物有两种，普罗帕酮，就是心律平；胺碘酮（乙胺碘呋酮，可达龙）。其他还有决奈达隆、索他洛尔等。

药物也有问题。一是控制率没有那么高，不能完全控制住房颤发作，并且控制率是逐渐下降的。二是药物适应证有限，有副作用，会出现不良反应。比如普罗帕酮，有冠心病、心肌缺血、心功能减低的患者就不合适；胺碘酮除了对心脏有副作用，还对甲状腺功能有影响，引起肺纤维化等。而且药物抑制心肌的作用没那么精准，抑制了房颤心跳快速的问题，就可能带来了心跳缓慢的问题。所以抗心律失常药物说是抗心律失常，也可能引起心律失常。可以是“治”，治疗心律失常；也可以是“致”，导致心律失常，尤其对于原本就有病变的心肌。

再有，因为房颤有血栓栓塞的风险，还需要服抗凝血药，这就增加了出血的风险。

这位患者发病后使用了抗心律失常药胺碘酮和抗凝血药利伐沙班。可尽管规律用药，房颤还是时有发作，每次发作时心率增快，患者就感到非常难受；患者的甲状腺功能也出现了异常；对肺纤维化更是忧心忡忡·。

患者也知道导管消融，但是顾虑做手术、顾虑成功率低、顾虑复发，一直没下决心。

期间，我正好参加了长城心脏病学会议，听课时有句话对我很有启发，专家说，房颤患者，请给导管消融一个机会。

因为经过多年的临床实践，导管消融治疗房颤已经进入一线。研究证实，相比抗心律失常药物，导管消融可以显著降低房颤复发的风险。对于阵发性房颤可以减少发作、延缓向持续性房颤进展。所以，导管消融已经成为有症状的阵发性房颤患者的一线治疗，尤其是发作一年内的患者。这位患者正是适应证。

导管消融的成功率虽然不是那么高，但是成功了，就可以恢复窦性心律，恢复到正常状态，又是微创手术、成熟技术，房颤患者，应该给导管消融一次机会。

我把这个意见告诉患者，患者欣然接受，很快做了射频消融手术。手术成功，正在随访观察中。

附：根据我国指南，房颤导管消融术的适应证：

⑴有症状的房颤患者，如抗心律失常药物治疗无效或不能耐受；

⑵对于有症状的阵发性房颤患者，应将导管消融作为一线治疗以改善症状；

⑶合并射血分数减低心衰的房颤患者，应行导管消融改善预后；

⑷合并射血分数保留心衰的房颤患者，应考虑行导管消融改善症状；

⑸房颤转复后出现有症状的心脏停搏患者，应考虑行导管消融避免置入永久起搏器；

⑹诊断1年内的合并心血管危险因素的房颤患者，包括持续性房颤与无症状房颤，应考虑行导管消融以改善预后；

⑺房颤合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流。

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