临床上，冠心病合并高血压的情况非常多见。因此，医生总是反复强调，冠心病患者一定要把血压给降下来，要让血压“达标”。

但其实，冠心病患者同时也得注意，血压不能过低！血压低同样可以加重心肌缺血，而冠心病患者身上却往往存在着不少可以让血压下降的因素。

这篇文章就专门来告诉大家，冠心病患者的血压最好不要低于怎样的水平；以及，有哪两大常见原因会引起冠心病患者的血压下降。

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冠心病的本质，其实是动脉粥样硬化造成冠状动脉的狭窄或堵塞，从而引起心肌供血不足。

由于高血压是促进动脉粥样硬化的一项非常明确的危险因素，因此，合并有高血压的冠心病患者是一定要把血压给降下来的。否则，动脉粥样硬化会继续发展，不断加重心肌的缺血。

不过，另外一边，冠心病患者的血压也并不是降得越低越好！

一般来说，冠状动脉内血流的充盈，主要发生在心脏的“舒张期”。因此，血压尤其是“低压”（舒张压）不能太低，否则，在心脏的“舒张期”就没有足够的血液灌入冠状动脉。这种状态同样会加重心肌的缺血！

已经有不少医学研究发现，冠心病患者的“低压”过低会增加心血管事件（急性心梗等）的发生风险，甚至增加全因死亡率。

为此，2022版《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》特别强调：如果能够耐受，应该尽量把冠心病患者的血压控制到“＜130/80mmHg”，但是，“低压”（舒张压 DBP）的水平不要低于60mmHg！而在理想的情况下，能够将“低压”维持在70mmHg以上是更好的！

2022版《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》

这也就意味着，对于冠心病患者来说，血压高了不行，但低了也不行！理想的血压应该是“＜130/80mmHg”，但“低压”最好在70mmHg以上，至少不能低于60mmHg。

而在现实当中，却有不少冠心病患者发现，血压总是长期处于较低的水平。这一方面可能与心脏功能减退有关，另一方面也可能是治疗冠心病所使用的药物引起的。接下来，我们就一条一条来说。

心脏是我们整个循环系统的总动力泵，心脏的搏动（收缩）是维持人体动脉血压的核心要素。而当心脏自身的收缩功能出现障碍时，动脉血压则会发生明显的下降。

临床上，冠心病正是引起心脏功能减退的最常见原因之一。

比方说，经常会有患者问到：我原本血压很高，但在发生了一次“心梗”以后，血压就变得很低了，即便没有再吃以前的降压药，可血压就是上不来。这到底是什么原因呢？

事实上，这很有可能是因为发生了梗死的这部分心肌组织无法继续有效地“开展工作”，进而导致心脏功能的明显减退。

而除了像心梗这种“急性”的缺血、梗死以外，长期、慢性的心肌缺血也可以引起“缺血性心肌病”，进而造成心脏功能的减退。

总而言之，冠心病患者既有可能因为急性心肌梗死、也有可能因为慢性心肌缺血等原因而出现心脏功能的减退。一旦心脏功能出现减退，血压会因此下降。

那么，如何知道自己的心脏功能是否存在减退呢？一般，临床上主要是通过心脏彩超来检查。心脏彩超可以大致测量出心脏的射血功能，可以观察心脏各个结构的活动是否正常。

当心脏功能出现明显减退的时候，心脏彩超会显示“左心室射血分数下降”甚至“部分心肌活动减弱”等表现。这时候，往往血压也会伴随有明显的下降。

因此，冠心病患者应该定期复查心脏彩超。尤其那些近期出现血压下降的冠心病患者，最好是通过心脏彩超来明确是否存在心脏功能的减退。

除了心脏功能减退以外，冠心病患者日常使用的某些药物也可能是引起血压偏低的重要原因。

对于冠心病患者尤其是经常发作心绞痛等心肌缺血症状的患者来说，“抗心肌缺血”药物是非常重要的治疗组成部分。

按照2023最新版《冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识》的推荐，改善心肌缺血、减轻心绞痛症状的【一线药物】主要有三大类：“β-受体阻滞剂”、“硝酸酯类药物”以及“钙离子拮抗剂”。

《冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识》

临床上，常用于冠心病患者的“β-受体阻滞剂”主要有：美托洛尔、比索洛尔等（“洛尔类”药物）；“钙离子拮抗剂”则包括：氨氯地平、硝苯地平（“地平类”药物）以及地尔硫卓和维拉帕米等；而“硝酸酯类药物”则有大家比较熟悉的硝酸甘油（短效）与单硝酸异山梨酯缓释片（长效）等等。

其中，“β-受体阻滞剂”与“钙离子拮抗剂”均属于常用的降压药物；而“硝酸酯类药物”虽不属于降压药，但其也具有扩张血管、降低血压的效果。

可以说，这三类“一线抗心肌缺血药物”都具有降低血压的作用，有些症状比较顽固的冠心病患者有可能需要同时服用不止一种。

因此，医学指南或专家共识都有特别提示，在使用这些药物的过程当中需要警惕血压偏低的情况。

《冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识》

此外，还有一类常用的降压药也在冠心病的治疗当中发挥着重要的作用，这就是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂“ACEI/ARB”，代表药物有培哚普利、依那普利等“普利类”药物以及缬沙坦、厄贝沙坦等“沙坦类”药物。

“普利类”或“沙坦类”药物主要可以明显降低冠心病患者的心血管事件风险与死亡率，因此被定义为“改善冠心病预后的药物”。

由此可见，在冠心病患者日常的治疗当中，“抗心肌缺血”、“改善预后”所使用的很多药物都可以引起血压下降。

也就是说，冠心病患者发现血压偏低，尤其是“低压”低于60mmHg时，首先要排查一下是否存在心脏功能的减退。如果确实发现心脏功能减退的迹象，需要找医生开展针对性地治疗。

而假如心脏功能一切正常，那么，则应该进一步考虑会不会与上述这些药物的使用有关。当怀疑是药物因素导致血压偏低时，一定要在心血管专科医生的指导下来调整药物方案。有一些【二线】药物（比如尼可地尔、伊伐布雷定等），可以在不影响血压的情况改善心肌缺血症状。

【参考文献】

1，冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年6月 第21卷 第6期

2，高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 《中华医学杂志》 2022年3月15日 第102卷 第10期

3，稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018年9月 第46卷 第9期

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