医生经常反复强调：得了冠心病，一定要吃他汀等降胆固醇药物。需要把低密度脂蛋白胆固醇水平降得比较低，比如“＜1.8mmol/L”。
但也有不少冠心病患者会问到这样一个问题：我平时的胆固醇水平本身就不高，没吃药的时候，低密度脂蛋白胆固醇就＜3.0mmol/L甚至＜2.0mmol/L。那这样的情况下，还需不需要吃降胆固醇的药物呢？
这篇文章，我们就基于2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》与《中国血脂管理指南》等最新权威医学指导文件来说一说，为什么不论胆固醇是高是低，冠心病患者都至少需要把低密度脂蛋白胆固醇给降低一半以上！
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不论高低 LDL-C至少降一半！一般，医学上会根据心血管疾病风险的高低，对不同的人群进行分层管理。
像确诊患有冠心病的患者，这意味着在这部分人群的冠状动脉上，动脉粥样硬化已经引起了超过50%的严重血管狭窄。因此，冠心病患者往往被归类为心血管风险“极高危”甚至“超高危”的人群！
而不论是2023版《中国血脂管理指南》还是《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》，这些最新的权威医学指导文件均一致指出：
“极高危”患者，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C推荐降至1.8mmol/L以内，且较基线降低幅度＞50%； “超高危”患者，低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C推荐降至1.4mmol/L以内，且较基线降低幅度＞50%。
2023版《中国血脂管理指南》
在这两条意见当中都提到了“较基线降低幅度＞50%”，那这句话究竟应该如何理解呢？
这里，所谓“基线”指的是在尚未服用任何降脂药以前，体内低密度脂蛋白胆固醇的“基线”水平。
也就是说，对于冠心病患者而言，除了“＜1.8mmol/L”以及“＜1.4mmol/L”这两条【一视同仁】的控制标准以外，其实，每个人都还有一个基于自身基线胆固醇水平的【个性化】控制目标！
举例来说，一位心血管风险“极高危”的冠心病患者，在未服降脂药以前，低密度脂蛋白胆固醇为3.2mmol/L（基线水平）。那么，他最终的低密度脂蛋白胆固醇控制目标就不止是“＜1.8mmol/L”，而应该是“＜1.6mmol/L”。因为，只有“＜1.6mmol/L”才算同时满足了【＜1.8mmol/L】与【较基线降低幅度＞50%】这两项要求。
从这里，我们也可以看出，只要是确诊了冠心病的患者，那就至少需要把低密度脂蛋白胆固醇从未服药以前的“基线水平”给降低一半！
为何胆固醇不高 也必须降？说到这里，估计有不少患者会觉得奇怪：明明胆固醇水平不高本应该是“好事”，但这却导致需要把低密度脂蛋白胆固醇给降得比想象中更低！这样做真的合理吗？
按照“脂质浸润”学说，动脉粥样硬化的形成与发展主要是血液当中低密度脂蛋白胆固醇向动脉血管壁内的“渗透”和“沉积”。那么，理论上，血液当中低密度脂蛋白胆固醇的水平越高，动脉粥样硬化的风险就应该越大。
但反过来推敲，假如原本血液当中低密度脂蛋白胆固醇的水平不高，但却依然形成了很严重的动脉粥样硬化。那这是不是意味着，这样的患者本身就更容易患上动脉粥样硬化呢？
毫无疑问，一位“基线”低密度脂蛋白胆固醇水平为4.5mmol/L的患者与另一位“基线”低密度脂蛋白胆固醇水平只有3.0mmol/L的患者相比，假如他们患有同等严重的冠心病，那么，肯定后面这位患者更容易患上动脉粥样硬化。
因为，在他的身上，低密度脂蛋白胆固醇水平并不需要很高，就足以引起严重的动脉粥样硬化。自然，在治疗过程当中，也就需要把后面这位患者的低密度脂蛋白胆固醇水平给控制得更低！
所以，请大家记住，“基线”胆固醇水平不高但却仍然患上了冠心病，这往往意味着形成动脉粥样硬化的“门槛”很低。这种时候，往往需要更为严格地控制好低密度脂蛋白胆固醇水平。
这也就是为何，不论“基线”胆固醇水平是高还是低，几乎所有冠心病患者都需要进行降胆固醇治疗的原因！
单吃他汀不够 怎么办？一说到要让低密度脂蛋白胆固醇水平下降一半以上，这里就涉及到一个用药策略上的问题了。
众所周知，他汀类药物是降低胆固醇最常使用的药物。
不过，由于中国人群普遍无法耐受“高强度”的他汀，因此，医学指南均推荐中国人群首选“中等强度”的他汀。但是，“中等强度”他汀降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度往往有限，多在25%-50%之间。
这就意味着，对于不少冠心病患者来说，可能单靠他汀这一种降胆固醇药物，不足以让低密度脂蛋白胆固醇较基线水平下降一半以上！
那么，这个问题应该如何解决呢？
首先，利用好饮食调整、运动锻炼等健康生活方式的干预。
虽然单用他汀可能很难让低密度脂蛋白胆固醇的降幅超过一半，但不少患者在配合上健康生活方式的干预以后就有可能实现这个目标了。
其次，假如他汀搭配健康生活方式的干预仍无法让低密度脂蛋白胆固醇水平下降超过一半，那么，这时候就要考虑增加一种“非他汀类”的降胆固醇药物了。
一般情况下，依折麦布/海博麦布等“胆固醇吸收抑制剂”是应该首先考虑的。通常，一种“中等强度”他汀搭配上依折麦布或者海博麦布，理论上可以提供约50%-60%的低密度脂蛋白胆固醇降幅。
当然了，有些时候，即便同时使用了他汀与依折麦布或海博麦布，但部分冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇水平仍然不能达标。这时候，就需要考虑将依折麦布或海博麦布给替换为“降脂针”。
“降脂针”（PCSK9单抗）是目前降胆固醇效力最强的单药，在与他汀一起使用的时候可以提供约75%的低密度脂蛋白胆固醇降幅。
对于绝大多数患者来说，用上“降脂针”往往可以使低密度脂蛋白胆固醇达标。
最后，简单总结一下，患上冠心病往往意味着心血管风险处于“极高危”甚至“超高危”。即便“基线”胆固醇水平不高，但冠心病患者仍需要把低密度脂蛋白胆固醇水平降低至少一半以上。他汀是最基本的用药选择，必要的时候，可以在他汀的基础之上联用依折麦布/海博麦布或“降脂针”。
【参考文献】
1，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
3，冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年6月 第21卷 第6期
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