一说到“打胰岛素”，很多糖尿病患者本能上是比较抵触的。一方面，大家不想每天都要拿针扎自己；另一方面，不少人觉得一旦打上胰岛素就意味着糖尿病进入了“晚期”阶段，就“没得救”了……
但其实，很多时候，事情并没有大家想象的这么糟糕。一部分血糖很高、刚确诊2型糖尿病的患者，在短暂使用胰岛素以后，血糖情况可以得到逆转，之后很长一段时间都不需要再打胰岛素；而对于一些病程较长的患者来说，启动胰岛素的治疗不一定代表糖尿病已经进入了“晚期”，反而，这是阻止糖尿病并发症出现的关键措施。
因此，究竟在什么情况下应该及时启动胰岛素的治疗，这是每一位2型糖尿病患者都应该心中有数的。
本文就基于2023最新版《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》所绘制的两幅糖尿病用药流程图来告诉大家，具体在哪些情况下需要启动胰岛素治疗。
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一 新诊断 严重高血糖首先，在【胰岛素常规治疗路径】这幅流程图的右半侧有明确指出：新确诊的2型糖尿病患者，如果糖化血红蛋白 HbA1c≥9.0%或者空腹血糖水平≥11.1mmol/L，那么，应该直接启动短期胰岛素强化治疗。
《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》【胰岛素常规治疗路径】
这里所谓的“短期胰岛素强化治疗”与普通的胰岛素注射存在一定的差异，具体是指：在饮食控制和运动疗法的基础之上，通过每天多次（3-4次）皮下注射胰岛素，或者使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，从而让血糖快速获得理想控制的一种治疗方法。
“短期胰岛素强化治疗”往往需要住院开展，整个治疗周期多在数周以内。
胰岛素泵
医学研究发现，很多新确诊的2型糖尿病患者，虽然血糖水平暂时很高，但其实，他们体内的胰岛β细胞功能还尚未遭受到不可逆的破坏。此时，胰岛β细胞的血糖调节能力只是因为“高糖毒性”而被暂时抑制住了。
因此，这部分患者只用短暂地使用胰岛素强化治疗，在迅速解除“高糖毒性”以后，体内的胰岛β细胞功能就可以得到明显的修复。而之后，则并不需要依赖胰岛素来长期控制血糖！甚至，有一部分患者通过短期胰岛素强化治疗以后，可以进入“糖尿病缓解”状态，在相当长的时间内，可以不依靠任何降糖药就将血糖控制在目标范围以内。
所以，新确诊的2型糖尿病患者，假如糖化血红蛋白 HbA1c≥9.0%或空腹血糖水平≥11.1mmol/L，那么，千万不要错过了“短期胰岛素强化治疗”的时机！
在这一阶段，胰岛素如果用得好、用得到位，那么，后期不光不需要长期依赖胰岛素，甚至有可能在相当长的一段时间里连降糖药都不需要吃！
二 “非胰岛素”类药物联用 无法达标关于另外一种需要使用胰岛素的情形，《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》是这样说明的：在生活方式干预以及“非胰岛素”类降糖药联合治疗的基础上，如果糖化血红蛋白 HbA1c仍无法降到7.0%以内，则应该尽早启动胰岛素治疗。
这个道理大家其实不难理解，但其中有一些具体细节却很有讲究。而我们通过另外一幅【2型糖尿病降糖药物治疗流程图】，可以找到很多关键的答案。
首先，根据糖化血红蛋白 HbA1c水平的高低，有的2型糖尿病患者可以先从一种降糖药开始用起，而有的2型糖尿病患者则从一开始就需要同时使用两种不同类型的降糖药。
《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》 【2型糖尿病降糖药物治疗流程图】
对于仅采取单一药物治疗的患者来说，一般不推荐使用胰岛素。
《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》 【2型糖尿病降糖药物治疗流程图】
但在降糖药的“二联”治疗方案里，其实是包括有“基础胰岛素”这个选项的。不过，由于可供选择的“非胰岛素类”降糖药的种类很多，两两联合的方案也比较成熟，因此，在这一阶段就直接上胰岛素的情况还是相对较少。
《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》 【2型糖尿病降糖药物治疗流程图】
而当使用“二联”用药方案3个月左右，仍不能让糖化血红蛋白 HbA1c水平达标的话，则建议采取“三联”用药方案。在这个时候，胰岛素仍然不算是必须使用的药物。
但大家需要注意，假如自身胰岛功能检测（胰岛素/C肽释放试验）发现胰岛β细胞分泌胰岛素的能力已经明显减退，那么，即便是在“二联”或“三联”用药的阶段，也应该尽早开始使用胰岛素治疗。
而对于一直都没有检测自身胰岛功能的患者来说，当“三联”用药方案还不能让血糖达标时，这就往往意味着仅靠“非胰岛素类”降糖药可能无法有效控制住血糖，胰岛素就成为几乎必选的药物了。
《国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)代谢病管理指南（第二版）》 【2型糖尿病降糖药物治疗流程图】
简单来说，假如一位2型糖尿病患者同时使用三种作用机制不同的“非胰岛素类”降糖药，但仍然无法让糖化血红蛋白 HbA1c降到7.0%以内的话，那么，就基本上必须考虑使用胰岛素治疗了。
不过，也并不是说大家一定得拖到这种程度才可以启动胰岛素治疗。事实上，从“二联”用药开始，胰岛素就是可选的药物之一。部分患者在“二联”或“三联”用药阶段就使用尽早使用胰岛素，反而可以获得更为长久和平稳的血糖控制。
此外，除开上面所提到的两种情况，假如2型糖尿病患者发生了严重的感染、受到严重的外伤或经历了某些应激性事件时，也可能需要临时使用胰岛素来稳定血糖。但在应激因素完全解除以后，大多数患者可以用回原本的控糖方案。
【参考文献】
1，国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版） 《中华内分泌代谢杂志》 2023年6月 第39卷 第6期
2，2型糖尿病基层合理用药指南 《中华全科医师杂志》 2021年6月 第20卷 第6期
3，短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识 《中华糖尿病杂志》 2021年10月 第13卷 第10期
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