对于冠心病心绞痛患者来说，一个非常困扰大家的问题是反复发作的胸闷、胸痛等心肌缺血症状。

有不少患者的习惯是，一出现症状就赶快服用“硝酸甘油”或“救心丸”来缓解。

这样的处理当然没有问题，但每次都等到症状出现以后再来用药，这并不算是把心绞痛给控制好了。事实上，更为理想的控制是要尽量预防心绞痛的发生！而这就不仅仅是靠“硝酸甘油”这类药物所能够做到的了。

这篇文章，就基于2023最新版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》来给大家介绍，要想全面控制好心绞痛症状，需要用好哪些关键药物。

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这份最新的冠心病用药指导文件提到，能够帮助冠心病患者预防或减轻心绞痛症状、改善心肌缺血的【一线用药】主要有三种：“β-受体阻滞剂”、“钙离子拮抗剂 CCB”以及“短效硝酸酯类药物”。

这里的“短效硝酸酯类药物”主要指的就是可以舌下含服或喷雾用的硝酸甘油。这类药物可以快速扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流，从而缓解由心肌缺血所引起的症状。

不过，这类药物的作用时间很短，在日常情况下，无法被用于长时间预防心绞痛发作。所以，这类药物主要还是在心绞痛症状发生以后，去发挥“急救”作用的。

而真正能够帮助冠心病患者预防或减少心绞痛发作的【一线药物】，主要还是“β-受体阻滞剂”与“钙离子拮抗剂”这两类。

适合冠心病患者使用的“β-受体阻滞剂”主要是“选择性β1-受体阻滞剂”，代表药物有美托洛尔、比索洛尔等等。

临床观察发现，心绞痛等心肌缺血症状的发作往往与交感神经过度兴奋（情绪激动、剧烈运动等引起）、心率增快、心肌收缩力增强（心肌需氧量增加）以及血压升高等促发因素有关。

而“β-受体阻滞剂”恰好具有抑制交感神经兴奋、减慢心率、减弱心肌收缩力以及降低血压等作用。只要规律服用药物，那么，这些作用可以长时间在体内存在，从而让心脏长期处于一种“相对低氧耗”的状态。这种作用对于预防或减少心绞痛症状是很有帮助的。

因此，如果没有特殊的禁忌，一般都应该将“β-受体阻滞剂”作为慢性冠心病患者的初始治疗药物之一！

与“β-受体阻滞剂”的作用机制不同，另一种【一线用药】“钙离子拮抗剂”主要是通过“解除/缓解”冠状动脉的痉挛或收缩状态，从而增加冠状动脉血流；此外，这类药物也可以改善心肌组织的“紧缩”状态，从而减少心肌氧耗量。

“钙离子拮抗剂”的使用，一方面增加了冠脉血流供应；另一方面降低了心脏的血供需求，如此一来，心肌缺血的发生概率就明显下降了。

最新版冠心病用药专家共识特别强调：“变异性心绞痛”或“以冠脉血管痉挛为主的心绞痛”，应该把“钙离子拮抗剂”作为一线用药。

临床上，“钙离子拮抗剂”又可以被分为两大类：一类是“二氢吡啶类钙离子拮抗剂”，代表药物有：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等等，也就是大家常说的“地平类药物”；另一类则是“非二氢吡啶类钙离子拮抗剂”，主要包括：地尔硫卓和维拉帕米等。

对于冠心病心绞痛患者来说，这两种不同的“钙离子拮抗剂”所适用的情况是存在差异的。

简单来说，“地平类”药物一般不会明显减慢心率，有时候甚至会引起心率反跳性增快，但它可以明显降低血压；而地尔硫卓或维拉帕米则可以减慢心率，但对血压的影响没有“地平类”药物那么强。

因此，对于静息心率不快（＜80次/分）且血压偏高的心绞痛患者来说，“地平类”药物会特别合适。但是，对于原本血压就偏低而心率较快的心绞痛患者来说，则地尔硫卓等“非二氢吡啶类钙离子拮抗剂”会更加推荐。

临床上，如果单独使用“β-受体阻滞剂”或“钙离子拮抗剂”达到最大耐受剂量，但仍然无法有效减少心绞痛的发作。那么，也是可以考虑把这两类药物搭配起来使用，从而强化效果的。

除了前面所提到的几种【一线用药】以外，还有几种药物是改善心绞痛症状的【二线药物】。这些药物在【一线用药】效果不佳或者患者本身无法耐受【一线用药】时，往往可以发挥重要的作用。

比方说，很多冠心病患者都听说过的“长效硝酸酯类药物”，其实属于控制心绞痛症状的【二线药物】而并非【一线】。所谓“长效硝酸酯类药物”就是作用原理与硝酸甘油类似，但可以在体内发挥更长药效的一类药物，代表药物有单硝酸异山梨酯缓释片等。

不过，与硝酸甘油不同，“长效硝酸酯类药物”并不适合用于缓解心绞痛的急性发作，而是更适合用于长期治疗。但作为一种【二线药物】，往往是在“β-受体阻滞剂”、“钙离子拮抗剂”等【一线药物】控制效果不佳或者患者无法耐受这两种药物的情况下，才考虑使用“长效硝酸酯类药物”。

还有一种作用与“硝酸酯类药物”类似，也可以扩张冠状动脉血管的药物叫做“尼可地尔”。这类药物给药以后可以持续作用24小时，头痛的发生率较低，对血压的影响不明显。一般，当冠心病患者无法耐受“硝酸酯类药物”的时候，推荐使用尼可地尔来替代“硝酸酯类药物”。

此外，“伊伐布雷定”这种专门用于减慢心率的药物也可以作为预防心绞痛发作的【二线药物】。当【一线药物】控制心率的效果不佳又或者患者无法耐受【一线药物】时，可以使用伊伐布雷定来减慢心率。

当然了，还有曲美他嗪、雷诺嗪等药物也属于控制心绞痛症状的【二线药物】。

2023版《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识》

说了这么多，作为非医学专业人士可能真正能够理解的内容比较有限。但几个关键的原则相信大家可以记住：

第一，预防或减少心绞痛的发作，往往比使用硝酸甘油缓解心绞痛的急性发作要更加重要；

第二，初始治疗应该首选“β-受体阻滞剂”或“钙离子拮抗剂”等【一线药物】。而当【一线药物】效果不佳或患者本身无法耐受时，还有【二线药物】可以使用；

第三，控制心绞痛症状可选择的药物很多，具体病情不同，往往适合的药物搭配方案也会不同。因此，一定要在心血管专科医生的指导下来使用药物。

【参考文献】

1，冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者药物治疗管理路径专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年6月 第21卷 第6期

2，稳定性冠心病诊断与治疗指南 《中华心血管病杂志》 2018年9月 第46卷 第9期

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