50出头的大李，2年前因为冠心病心绞痛放过支架。大李胆固醇高，他哥哥也是，也有冠心病、高血脂，前几年冠脉也放了支架。看来大李家里是有早发心血管病家族史的。大李还有高血压，这也是容易得冠心病的因素。

大李冠脉放了支架之后，就吃上降血脂的他汀药了。可是，前不久心绞痛又频繁发作了。这是要心梗的先兆啊！赶紧住进医院。做冠脉造影发现原来放支架的部位还好，可其他部位血管又明显狭窄了。这次倒是没放支架，用药物球囊扩了扩，把狭窄的血管扩开了。

这次，医生告诉大李，一定得好好降血脂，低密度脂蛋白胆固醇要降到1.4mmol/L以下。医生给大李加上半个月打一针的降脂药“依洛尤单抗”，继续吃他汀。

1个月之后复查，大李的低密度脂蛋白胆固醇降到了1.18/mmol/L，达标了。

大李明明已经吃上降血脂的“他汀”药了，为什么还差点儿心肌梗死呢？

因为血脂里的低密度脂蛋白胆固醇没有降到足够低！

医生发现，大李之前是按剂量吃了他汀，可验血低密度脂蛋白胆固醇一直在3.0mmol/L上下，离要求的标准、低于1.8mmol/L差得太多。可大李觉得吃上药了，血脂化验单没有上下的箭头，那就是正常的了。

这是一种误解。一个人血脂水平算不算高，是要根据个体情况的。没有病，健康人，可以按照化验单上的标准；有了心血管病，就得另说了。像大李这样已经得了冠心病、冠脉放过支架的人，血脂标准当然不能按照正常健康人的标准。

因为血脂里的低密度脂蛋白胆固醇水平，是和动脉粥样硬化进展、心血管病发病有直接关系的。胆固醇高了，进入到血管内膜下的胆固醇就多，坏死细胞也多，炎症就明显，斑块就长得快、不稳定，血管容易堵，斑块还容易破。所以，只有把胆固醇降低到一定程度，才能阻止冠心病的进展，或者还可能减轻冠脉狭窄。这个也有研究，低密度脂蛋白胆固醇降到2.0mmol/L以下，斑块才可能停止进展，降到1.8mmol/L以下，斑块才有可能逆转。

冠心病人，低密度脂蛋白胆固醇降到多少算达标？

一般来说，有了冠心病，就算是心血管病风险评估中的“极高危”了；要是再得了心肌梗死、放过支架，又有七七八八的危险因素，那就是超高危。这样的患者发生心肌梗死的风险明显增高，就要把血脂里的低密度脂蛋白胆固醇降到更低。

标准是：极高危，降到1.8mmol/L以下；超高危，降到1.4mmol/L以下，而且降幅都要大于50%。

因为对极高危患者的临床研究表明，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，就能够显著降低动脉粥样硬化性心血管病的风险。而且治疗后低密度脂蛋白胆固醇已经降到1.8 mmol/L 以下的人，如果降幅超过最开始的50%，风险还会进一步降低。所以，降幅大于50%也被作为强化降脂的指标。然后呢？再进一步的研究显示，把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4 mmol/L 以下，还可以进一步降低心血管病风险。甚至有研究发现，即使低密度脂蛋白胆固醇低于1mmol/L了，如果继续降低，心血管事件还可以下降。

什么情况算是超高危？

就是发生过≥ 2次严重心血管事件或是发生过1次严重心血管事件，并且合并≥ 2个高危险因素的患者。

严重的心血管事件，是指1年内发生过急性冠脉综合征，或者既往有过心肌梗死，有缺血性脑卒中病史；有症状的周围血管病，做过血运重建或者截肢手术的。高危险因素包括，低密度脂蛋白胆固醇≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的心血管事件的；早发冠心病（男＜ 55 岁，女＜ 65 岁）；家族性高胆固醇血症或者基线低密度脂蛋白胆固醇≥ 4.9 mmol/L；既往有冠脉搭桥或者冠脉介入手术病史的，有糖尿病；高血压；慢性肾脏病3~4 期；还有，吸烟。

大李最近刚发生过不稳定型心绞痛，这属于急性冠脉综合征；不到50岁就因为冠心病放了支架，属于早发冠心病，放过支架也算一条，有高血压，都是高危因素，妥妥的超高危患者，所以要把低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下。

单吃他汀药降血脂，降不达标怎么办？

可以加药换药啊！

像大李那样，虽然吃上了他汀，可血脂没达标，那就得调整药物。降胆固醇的药不只是他汀，可以组合用药的。

他汀药是抑制身体里胆固醇合成的，那就还可以加上抑制肠道胆固醇吸收的“麦布”类药，像依折麦布、海博麦布；再不行，还有帮助增加胆固醇分解代谢的针剂，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂，英文缩写“PCSK9抑制剂”，有半个月或1个月打一次的依洛尤单抗、阿利西尤单抗，最近，半年打一次的“英克司兰”也上市了。

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参考文献：

1.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023）[J]. 中国循环杂志，2023，38（3）：237-269