相信不少糖尿病患者都存在这样的疑问：明明患上的是糖尿病，难道不是把血糖给控制好就可以了？为何医生还专门强调要吃降脂药呢？

甚至，部分糖尿病患者的血脂化验单上并没有提示明显的异常，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍在“正常参考范围”以内（＜3.4mmol/L），但医生却仍然要求坚持服用降脂药。

那么，对于糖尿病患者来说，为何降脂治疗如此重要？哪些血脂指标是糖尿病患者一定要控制好的？又分别需要控制到什么程度呢？

本文就基于2024年4月最新发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》来回答这些问题。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

原因一 糖尿病患者更容易发生血脂异常

大量的流行病学调查数据显示，在糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者当中，血脂异常的发生率要远远高于非糖尿病人群。

这是因为，在2型糖尿病患者体内，“胰岛素抵抗”与“胰岛素相对缺乏”等病理因素会促进人体内游离脂肪酸的升高，导致肝脏内脂蛋白的合成增加，同时胰岛素依赖性的脂蛋白清除减少。

如此一来，可以造成包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆固醇（TC）以及甘油三酯（TG）在内的多种血脂指标异常。

原因二 需要通过“降脂”来防控心血管危害

目前的研究发现，糖尿病的存在会大大增加冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病的发生概率。因此，糖尿病被视为动脉粥样硬化性心血管疾病的一项独立危险因素。

在临床上，动脉粥样硬化性心血管疾病也的确是糖尿病患者最常见的并发症以及最主要的死亡原因！

而众所周知，血脂异常在动脉粥样硬化的发生、发展与不断恶化当中，起到了至关重要的作用。假如能够有效阻止低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等“坏胆固醇”向动脉血管壁内的“浸润”，那么，理论上，动脉粥样硬化的发生风险将会大大降低。

因此，从防控心血管危害、降低动脉粥样硬化风险的角度出发，糖尿病患者也务必要控制好血脂！

何为“首要降脂靶点”？就是翻开血脂化验单，在众多的血脂指标当中，务必优先确保其降至目标值范围以内的血脂指标。

一直以来，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）都是公认的“首要降脂靶点”。这是因为，按照【脂质浸润学说】，促进动脉粥样硬化形成与发展的“始动因素”就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这种所谓的“坏胆固醇”。

因此，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到足够低的水平，是防控动脉粥样硬化性心血管疾病的必要条件。

不过，近年来，越来越多的医学研究发现，在糖尿病患者身上，光是让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“达标”，有时候并不能完全阻止动脉粥样硬化的发展。

这说明，在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外，还有一些“残余”的“坏胆固醇”在促进动脉粥样硬化的不断进展。

而为了最大程度地涵盖全部“残余”的“坏胆固醇”，医学上引入了另外一项血脂指标，这就是“非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）”。

很多人都知道，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是能够将动脉粥样硬化斑块当中的胆固醇给“逆向”转运回肝脏并进一步清除掉的“好胆固醇”。

所谓“非HDL-C”就是从总胆固醇（TC）当中去除掉高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）这唯一的“好胆固醇”以后，所剩下的全部胆固醇。一般来说，“非HDL-C”的计算也就是用总胆固醇（TC）减去高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）之后所得到的差值。

毫无疑问，“非HDL-C”理论上囊括了全部可以促进动脉粥样硬化发生与发展的“坏胆固醇”，是一项比低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）更能全面代表“坏胆固醇”的血脂指标。

当前的医学研究认为，仅仅只把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为糖尿病患者的“首要降脂靶点”，确实存在一定的局限性。

而相较于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），“非HDL-C”能够更好地反映糖尿病患者的动脉粥硬化性心血管疾病风险，并且，不容易受到甘油三酯（TG）水平升高的影响。

因此，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》特别强调：应该将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与“非HDL-C”同时作为糖尿病患者的“首要降脂靶点”。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

这意味着，对于糖尿病患者来说，降脂药有没有吃到位，不再是只看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这一项指标就行的，而是需要同时看“非HDL-C”这项指标！只有这两项血脂指标都达到了医生所要求的标准，那才算是把血脂给“降到位”了。

一般而言，“非HDL-C”的参考值是在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的参考值之上“＋0.8mmol/L”。

举例来说，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的参考值是“＜3.4mmol/L”，那么，其对应的“非HDL-C”参考值就是“＜4.2mmol/L”。而假如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的参考值是“＜2.6mmol/L”，那么，其对应的“非HDL-C”参考值则为“＜3.4mmol/L”。

那么，糖尿病患者究竟应该对应哪一种参考值标准呢？这个就需要根据不同的情况分别来说了。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》一共列举了三种不同的情况，分别对应了不同的血脂“目标值”：

情况一：糖尿病患者本身就已经患有冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（合并ASCVD）。

这类患者的血脂“目标值”是要求最严的，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需要降至“＜1.4mmol/L”，与此同时，“非HDL-C”应该降至“＜2.2mmol/L”。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

情况二：暂未患上动脉粥样硬化性心血管疾病（不合并ASCVD），但总体心血管风险“极高”的糖尿病患者。

这类糖尿病患者的血脂“目标值”是第二严格的，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需要降至“＜1.8mmol/L”，与此同时，“非HDL-C”应该降至“＜2.6mmol/L”。

那么，哪些糖尿病患者属于心血管风险“极高”呢？以下四种情况，满足任意一种就算：

1，年龄≥40岁；

2，年龄＜40岁，但2型糖尿病病程超过10年，又或是1型糖尿病病程超过20年；

3，年龄＜40岁，但同时合并至少3项其他心血管危险因素。

这些危险因素包括：吸烟；高血压；肥胖（BMI＞28kg/m²）；早发冠心病家族史（家里直系亲属有男性55岁以前、女性65岁以前就患上冠心病的）；“非HDL-C”≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；高敏C反应蛋白≥2.0mg/L；

4，年龄＜40岁，但已经存在靶器官损害的糖尿病患者。

这里所谓“靶器官损害”具体指慢性肾病3b期以上、有蛋白尿、踝肱比值＜0.9、左心室收缩/舒张功能障碍。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

可以说，最新的这份医学专家共识再次强化了糖尿病患者的血脂治疗强度。

按照上述标准，所有40岁以上的糖尿病患者以及相当比例40岁以内的糖尿病患者都会被划分到心血管“极高危”的分类当中。

这意味着，医学专家认为目前大部分糖尿病患者都需要接受较为严格的血脂控制。

情况三：只有剩下少数既没有患上动脉粥样硬化性心血管疾病、也不满足心血管“极高危”标准的40岁以内的糖尿病患者，才只需要让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至“＜2.6mmol/L”，与此同时，“非HDL-C”降至“＜3.4mmol/L”。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

当然了，这并非是医学界第一次对糖尿病患者的血脂管理提出如此严格的要求。

2023版《中国血脂管理指南》作为目前在血脂管理领域非常权威的一份医学指导文件，早在去年就对糖尿病患者的血脂管理目标提出了几乎一致的要求。

2023版《中国血脂管理指南》

这从另一个侧面反映出，不论是血脂管理领域的专家，还是糖尿病治疗领域的专家，大家都非常一致地认为：糖尿病患者很有必要对血脂指标进行更为严格的管控。

过去，在很多人的印象当中，糖尿病患者只需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到2.6mmol/L以内，但最新的医学专家共识则是告诉大家：对于大多数糖尿病患者而言，可能需要把这一指标给降到更低的水平，比如“＜1.8mmol/L”！而与此同时，还应该确保另一项与之同等重要的指标“非HDL-C”也达到相对应的目标值范围以内，比如“＜2.6mmol/L”。

总之，希望每一位读完这篇文章的糖尿病患者都能对照着前面的条件，看一看自己的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与“非HDL-C”目标值分别是多少。

再翻一翻您上次所做的血脂检查，确认一下这两项重要的血脂指标是否在目标值范围以内。

假如不在，那么，建议您去找医生复诊，在医生的指导下来调整当前的降脂用药方案。

【参考文献】

1，【规范与指南】糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024，16（4）：383-403

2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

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