对于普通人群而言，血脂化验当中【低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）】只要＜3.4mmol/L，就算基本正常。但是，对于糖尿病患者来说，这一指标的正常范围可就不再是“＜3.4mmol/L”了。

对此，2020版《中国2型糖尿病防治指南》有专门提到：不合并动脉粥样硬化性心血管疾病（比如冠心病、脑卒中等）的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制目标是“＜2.6mmol/L”。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

那么，这是不是意味着糖尿病患者只需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制在2.6mmol/L以内，就够了呢？

从2023年到2024年最新发布的多项医学指南以及专家共识的推荐来看，对于大部分糖尿病患者尤其是年龄≥40岁的糖尿病患者来说，这或许还远远不够！

2023版《中国血脂管理指南》是当前我国降脂治疗领域非常权威的一份医学指南，是由国家心血管病专家委员会、中华医学会心血管病学分会以及中华医学会内分泌学分会等权威学术组织共同修订的。

2023版《中国血脂管理指南》

这份血脂管理指南有专门对糖尿病患者的血脂控制目标做出推荐，其中提到：ASCVD风险为高危的糖尿病患者，应该把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制到1.8mmol/L以内！

2023版《中国血脂管理指南》

这里的“ASCVD”指的是“动脉粥样硬化性心血管疾病”，那么，怎样的糖尿病患者属于动脉粥样硬化性心血管疾病风险【高危】呢？

这份血脂管理指南一共列举了3种情况：

第一，年龄≥40岁的糖尿病患者；

第二，病程≥20年的1型糖尿病患者；

第三，年龄在20-39岁，但合并≥3种“危险因素”或任何一种“靶器官损害”的糖尿病患者。（这里的“危险因素”主要是指高血压、血脂异常、吸烟、肥胖以及早发冠心病家族史；而“靶器官损害”则是包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。）

也就是说，无论患上的是1型糖尿病还是2型糖尿病，只要年龄≥40岁，那么，按照2023版《中国血脂管理指南》的定义，就算是“ASCVD高危”患者。原则上，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这项血脂指标，就应该控制到＜1.8mmol/L。

2023版《中国血脂管理指南》

事实上，2023版《中国血脂管理指南》并不是唯一一份强调40岁以上糖尿病患者需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到1.8mmol/L以内的医学指导文件。

2024年4月，由中国医师协会内分泌代谢科医师分会与国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会共同牵头发布的《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》同样强调了这一观点！

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

这份专门针对糖尿病患者降脂治疗的最新医学指导文件特别强调：当前不合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，只要年龄≥40岁，那么，就属于【极高危】人群。

而【极高危】人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标正是“＜1.8mmol/L”。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

也就是说，不论是血脂治疗领域的医学专家，还是糖尿病治疗领域的医学专家，大家都非常一致地认为：年龄≥40岁的糖尿病患者，在血脂控制方面需要特别注意，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一般最好不要高于1.8mmol/L。

这意味着，临床上，大多数的糖尿病患者都需要把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到1.8mmol/L以内。而只需要把这项指标给控制到“＜2.6mmol/L”的，仅仅是相对少数的人。

流行病学数据显示，冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病以及心力衰竭是糖尿病患者最主要的死亡原因。

因此，要想有效减少糖尿病患者的死亡，关键是要降低这些动脉粥样硬化性心血管疾病的发病风险。

然而，大量的临床证据表明，仅仅只是严格地控制住血糖，对于减少糖尿病患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限！而只有在控制好血糖的同时，对血压、血脂等多重危险因素进行有效的综合控制，才能显著改善糖尿病患者的心血管结局。

在这其中，对于血脂的管理是尤为重要的！

按照【脂质浸润学说】，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这种“坏胆固醇”向动脉血管壁内的不断“浸润”，是动脉粥样硬化形成与发展的始动环节。

因此，只有严格控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平，动脉粥样硬化的进展才能被充分地遏制住。

但在糖尿病患者体内，肥胖或胰岛素抵抗等多种病理生理状态的存在，却往往会促进胆固醇以及甘油三酯等血脂指标的升高。

因此，相较于非糖尿病人群，糖尿病患者才需要更加严格地去控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

不得不说，让40岁以上的糖尿病患者都把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给控制到“＜1.8mmol/L”，这对相当一部分糖尿病患者的降脂用药可能带来不小的影响。

因为，理论上而言，大多数糖尿病患者可能很难通过单一使用他汀就让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到这一标准！

一直以来，他汀类降脂药都是糖尿病患者降血脂的【首选用药】。

不过，考虑到中国人群对于他汀类降脂药的耐受度普遍弱于欧美人群，因此，欧美人群可以使用的【高强度】他汀，往往中国人群不推荐使用。

为了既能有效降低胆固醇，同时，又不让他汀相关的不良反应风险过高，原则上，我们中国人群在进行降脂治疗的时候，一般首选的是【中等强度/中等剂量】的他汀。

2020版《中国2型糖尿病防治指南》

然而，【中等强度/中等剂量】的他汀往往意味着：胆固醇水平下降的幅度也是有限的。

按照2023版《中国血脂管理指南》提供的定义，【中等强度/中等剂量】的他汀，所能够提供的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降幅度，一般只在25%-50%；而只有【高强度】他汀，才能提供50%以上的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。

2023版《中国血脂管理指南》

这意味着，年龄≥40岁的糖尿病患者，在未服降脂药以前，如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平在3.6mmol/L以上，那么，单用某一种【中等强度/中等剂量】的他汀，大概率不足以将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到1.8mmol/L以内。

而现实当中，糖尿病患者合并血脂异常的情况非常普遍，大量≥40岁的糖尿病患者在未经治疗以前，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是明显超过3.6mmol/L的。

这代表，对于这些患者而言，光吃某一种他汀，可能无法让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）完全达标。

那么，又该如何解决这个问题呢？

针对这种情况，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》直接提出：≥40岁的糖尿病患者，建议从一开始就使用一种【中等强度/中等剂量】的他汀联合“依折麦布/海博麦布”来控制胆固醇。

《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》

这里的“依折麦布”或“海博麦布”，是一类与他汀作用机制不同的降胆固醇药物。它们主要通过抑制胆固醇在消化道内的吸收，从而降低胆固醇，因此，也被称为【胆固醇吸收抑制剂】。

临床上，“依折麦布”或“海博麦布”是最常用于与他汀进行联合治疗的口服降胆固醇药物，它们可以在他汀的降胆固醇效果之上额外提供15%-20%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅，并且，安全性良好。

一般，拿一种【中等强度/中等剂量】的他汀与“依折麦布”或“海博麦布”联用以后，可以非常稳定地提供50%-60%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅。如此一来，就可以保证大多数≥40岁的糖尿病患者在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）这项指标上可以达标。

2023版《中国血脂管理指南》

当然了，事情往往也不都是如此绝对的！

临床上，也有不少人仅仅只需要服用一种【中等强度/中等剂量】的他汀，就可以带来超过50%的胆固醇降幅，并将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）稳定控制到＜1.8mmol/L。

那么，对于这部分患者来说，先吃这一种他汀就足够了。

而另外一种情况则是，患者在用药以前的胆固醇水平非常高，即便同时使用了他汀与依折麦布或海博麦布，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）也仍然难以降到1.8mmol/L以下。

那么，对于这种情况的患者而言，则需要考虑将依折麦布或海博麦布给替换为降胆固醇效果更强的“降脂针”（比如依洛尤单抗、阿利西尤单抗或者英克司兰）。一般，他汀与“降脂针”的联合，可以提供75%左右的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降幅，远远强于“他汀+依折麦布/海博麦布”。

综上所述，不论是降脂领域的权威医学指南，还是糖尿病治疗领域的最新血脂管理共识，都非常一致地强调：≥40岁的糖尿病患者，有必要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给长期稳定控制在“＜1.8mmol/L”的水平。

如果您当前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已经达标，那么，保持当前的降脂治疗方案即可。

但假如您当前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并不在1.8mmol/L以内，那么，建议去找医生复诊，在医生的指导下增加降胆固醇药物的强度，以帮助这项血脂指标达标。

强化降胆固醇治疗的最基本措施，是在【中等强度/中等剂量】的他汀之上增加“依折麦布”或“海博麦布”。若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍然无法达标，则应该考虑将“依折麦布”或“海博麦布”给替换为依洛尤单抗、阿利西尤单抗或英克司兰等“降脂针”。

【参考文献】

1，【规范与指南】糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024，16（4）：383-403

2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期

3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

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