临床上，有不少人因为出现了胸痛、胸闷等疑似冠心病心绞痛的症状，而到医院做了冠脉CTA检查。结果，并没有发现特别明显的冠心病迹象，却在报告单上发现了“心肌桥”这几个字样。医生分析，这里的“心肌桥”可能正是导致胸痛、胸闷症状的主要原因。

那么，“心肌桥”为何会引起类似心绞痛的心肌缺血症状？它是否与冠心病一样对我们危害巨大？又需要不需要安装支架来治疗呢？

这篇文章就来集中回答一下有关“心肌桥”的这些关键问题；并告诉大家，应对“心肌桥”，关键取决于哪一项指标。

很多人因为之前没有怎么听说过“心肌桥”这个概念，因此，容易本能性地以为这是某种比较少见的疾病。但其实，“心肌桥”这个问题的实际发生概率远比大家所以为的要高得多。

对一系列尸检研究结果的分析发现，一般人群当中“心肌桥”的检出率可以高达30%以上！而与此非常接近的一项数据则是，冠脉CTA对于“心肌桥”的平均检出率在20%左右。

也就是说，平均每5个人去做冠脉CTA检查，其中就有1人可能检出“心肌桥”。而假如对随机的10例死亡人群进行尸检，则有可能在至少3人身上发现“心肌桥”。

这里，需要提醒大家注意一点。

虽然，冠脉造影检查是诊断冠心病的“金标准”，但是，冠脉造影在发现“心肌桥”这个问题上却敏感度不高。大多数的“心肌桥”其实没办法很好地在冠脉造影当中被显示出来，只有少数具有典型“挤牛奶现象”的“心肌桥”才能在冠脉造影当中被发现。

相较而言，冠脉CTA对于“心肌桥”的诊断敏感度要明显高于冠脉造影。因此，经常会出现冠脉CTA发现了“心肌桥”，但冠脉造影却没有识别出这个问题的状况。对此，大家不需要觉得奇怪。

一般而言，临床上最常用于诊断“心肌桥”的影像学技术也是冠脉CTA，而并非冠脉造影。

所谓“心肌桥”，其实是一种先天性的冠状动脉解剖异常。

众所周知，冠状动脉是专门为心肌组织供血的几根较为粗大的动脉血管。它们在正常情况下应该走行于心脏的外表面，也就是心外膜。这样一来，哪怕心脏在不停地搏动，也不至于对这些重要血管内的血流造成明显影响。

正常情况下，冠状动脉应该走行于心肌组织的“表面”

然而，在发育和生长的过程当中，有部分冠状动脉没有完全走行于心脏的表面，而是“穿入”了心肌组织的内部。这就使得，在这一段冠状动脉的外侧覆盖上了一层心肌组织。医学上，这层“横跨过”冠状动脉血管的心肌就叫做“心肌桥”。

“心肌桥”会随着心脏的搏动不断地收缩与舒张，当“心肌桥”收缩的时候会对其内所走行的这段冠状动脉形成“挤压”作用。而这种“挤压”一旦造成冠状动脉内的血流明显减少、心肌组织出现了缺血与缺氧，那么，就会引起类似心绞痛的胸闷、胸痛等心肌缺血症状。

这也就是为何，“心肌桥”不是冠心病，却能够引起类似冠心病的临床症状。

按照“心肌桥”厚度的不同，它可以大致分为【表浅型】与【纵深型】两种。

“表浅型心肌桥”对于冠状动脉的压迫相对较轻，一般不容易引起非常严重的心肌缺血，甚至很多时候不会有明显的症状。这也就解释了，为何不少人虽然存在着“心肌桥”这个问题，但一生都没有发现的原因。

而相对来说，“纵深型心肌桥”往往造成的血管“压迫”会更为严重，也更容易引起明显的心肌缺血症状。

左：正常冠脉；中：纵深型“心肌桥”；右：表浅型“心肌桥”

总而言之，“心肌桥”虽然与冠心病心绞痛不是同一种疾病，但是，它们引起胸闷、胸痛等症状的核心机制都是心肌缺血。当然了，也并不是所有的“心肌桥”都会引起症状，很多“表浅型心肌桥”可以一直都没有症状。

在最早的时候，“心肌桥”被认为是一种良性的变异，因此不需要对其进行干预。

然而，更为深入的医学研究却发现，“心肌桥”不仅会引起心肌缺血的症状，它同时还与动脉粥样硬化的发生发展相关，甚至可以引起急性心肌梗死或猝死。

目前的研究认为，位于“心肌桥”近端的冠状动脉血管往往特别容易出现动脉粥样硬化斑块，这可能与“心肌桥”两端血管的血流动力学差异有关。

此外，一些血管活性物质在“心肌桥”两端血管内的表达会有所增高，这些物质与血管平滑肌增殖相关，也可能会促进动脉粥样斑块的形成。

总之，“心肌桥”的存在，往往会让位于其两端的冠状动脉更容易形成动脉粥样硬化斑块。临床上，同时存在“心肌桥”与冠状动脉粥样硬化斑块的大有人在！

位于“心肌桥”近端的冠状动脉往往容易“长斑块”

而除了容易合并动脉粥样硬化以外，“心肌桥”还有可能直接诱发急性冠脉综合征。

比方说，“心肌桥”在收缩时所产生的机械应力可能造成其内部冠状动脉的内皮损伤，引起血小板聚集、冠脉痉挛，最终导致急性冠脉综合征甚至心肌梗死。

由此可见，面对“心肌桥”这个问题，我们并不能简单地采取“不理不睬”的态度。尤其是那些“心肌桥”已经引起明显心肌缺血症状的患者，还是需要对此进行积极治疗的！

有“心肌桥”的患者要想减轻甚至消除由“心肌桥”所引起的心肌缺血症状，关键是要控制好【心率】。

因为，【心率慢】往往意味着心肌收缩力下降，“心肌桥”在收缩时对冠状动脉所形成的“挤压”会相应较轻；与此同时，【心率慢】还能延长心脏舒张期的充盈时间，这可以增加冠状动脉内的血流灌注，从而改善心肌缺血症状。

原则上，把静息状态下的【心率】给控制到60次/分左右，是非常有利于“心肌桥”患者减轻症状的。而控制【心率】的主要手段，则是使用药物。

对此，2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》有专门建议：对于有心肌缺血症状的“心肌桥”患者来说，美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等【β-受体阻滞剂】是一线治疗用药。

而众所周知，【β-受体阻滞剂】这类药物的主要特点就是可以通过抑制人体交感神经系统兴奋，从而减慢心率、降低心肌收缩力。

2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》

当然，临床上有少数患者可能无法很好地耐受【β-受体阻滞剂】，比如有支气管哮喘的患者。对于这类患者，2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》推荐使用地尔硫卓或维拉帕米等【非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂】。这类药物与【β-受体阻滞剂】类似，也可以让心肌的收缩力下降并减慢心率。

2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》

假如当【β-受体阻滞剂】或【非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂】已经用到了最大剂量，但“心肌桥”患者的心率仍不能降到较为理想的范围且心肌缺血症状尚未得到明显改善，则还可以考虑增加【伊伐布雷定】这种二线药物。临床上，【伊伐布雷定】是一类可专门用于减慢心率的药物。

2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》

总之，最常用于治疗“心肌桥”的这几类一、二线用药，主要的作用都是让心率减慢、心肌收缩力减弱。其中，最容易被我们观测并定量的指标就是【心率】。

从经验上来看，把静息【心率】稳定维持在60次/分左右，可以明显改善大多数“心肌桥”相关的心肌缺血症状。当然了，有些患者可能在静息【心率】降到70次/分左右时，“心肌桥”的症状就消失了；但也有患者需要把静息【心率】给降到55次/分甚至50次/分左右，才能消除“心肌桥”症状。

虽说，“心肌桥”的存在有时候会对冠状动脉形成“挤压”效应，造成冠状动脉的血供不足。但是，目前没有医学证据表明，在“心肌桥”所在的部位植入心脏支架可以改善这一问题。

因此，2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》明确指出：不推荐介入支架手术作为“心肌桥”的常规治疗手段。

2022版《冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识》

此外，不合并动脉粥样硬化的单纯“心肌桥”患者一般不需要常规服用阿司匹林抗血小板；在血脂不高的情况下，也不用专门吃他汀；更不要靠服用硝酸甘油来缓解胸闷、胸痛症状，因为，这样做有时候可能适得其反。

而只有那些合并冠状动脉粥样硬化的“心肌桥”患者，才需要根据动脉粥样硬化的严重程度来决定是否需要服用阿司匹林、他汀以及硝酸甘油。

当然，假如单纯依靠药物就是无法有效改善“心肌桥”所引起的心肌缺血症状，那么，应该去心血管外科找专科医生评估是否需要采取外科手术的方法来治疗“心肌桥”。虽然，一般不建议使用心脏支架来治疗“心肌桥”，但必要的时候可以通过【“心肌桥”松解术】或者【冠脉搭桥手术】来进行治疗。

【参考文献】

1，冠状动脉心肌桥诊断与治疗的专家共识 《中国研究型医院》2022年10月 第9卷 第5期

2，高血压合理用药指南（第2版） 《中国医学前沿杂志（电子版）》 2017年 第9卷 第7期

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